مقاله درباره ضوابط لازم الاجرا توسط مؤسسات پرتو پزشکی طرف قرارداد

اختصاصی از فایل هلپ مقاله درباره ضوابط لازم الاجرا توسط مؤسسات پرتو پزشکی طرف قرارداد دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

لینک دانلود و خرید پایین توضیحات

فرمت فایل word  و قابل ویرایش و پرینت

تعداد صفحات: 13

دستورالعمل و ضوابط رسیدگی به اسناد پرتوپزشکی

کلیه دستورالعمل ها، تعرفه ها و بخشنامه های مرتبط با امور پرتوپزشکی که از سوی سازمان به مؤسسات ابلاغ گردیده لازم الاجرا می باشند.

تاریخ اعتبار کلیه دفترچه ها کنترل گردد به عبارت دیگر در هنگام پذیرش نسخه و ارائه خدمت پرتوپزشکی، نسخه باید دارای اعتبار باشد.

در هنگام ارائه خدمت مشخصات فردی مندرج در دفترچه و عکس الصاقی با مراجعه کننده تطبیق داده شود.

نسخ دارای تاریخ، امضاء، مهر نظام پزشکی همراه با متن بدون خدشه و با یک دست خط قابل پذیرش بوده و درصورت وجود هرگونه خدشه در تاریخ یا متن نسخه، مورد صحیح باید در پشت نسخه به وسیله پزشک معالج ذکر و مهر و امضاء گردد.

توضیح: موارد ذیل خدشه محسوب می شوند:

خط خوردگی، کاربنی، لاک گیری، دو خط و دو رنگ بودن متن نسخه، پانچ شدگی(در صورتیکه تاریخ، مشخصات بیمه شده و مندرجات نسخه مخدوش گردد)

تبصره1: دو خط یا دو رنگ بودن تاریخ نسخه با متن نسخه بلامانع می باشد.

تبصره2: درصورت ایجاد خدشه در قیمت گذاری علاوه بر تصحیح قیمت در روی نسخه، مورد صحیح باید در پشت نسخه به وسیله مسئول فنی ذکر و مهر و امضاء گردد.

نام، نام خانوادگی، شماره نظام پزشکی و در صورت لزوم تخصص پزشک معالج می بایست بطور کامل در روی نسخه مشخص باشد.

در صورتیکه در حین جدا کردن نسخه از دفترچه، مشخصات مربوطه پاره گردد، می بایست قسمت مربوطه چسبانیده و در پشت نسخه توسط مسئول فنی توضیح داده شده و مهر و امضاء گردد.

نسخه بدون تاریخ قابل پذیرش نبوده و هرگونه درج تاریخ و دستکاری توسط مؤسسه پرتوپزشکی(درصورت احراز) جزء تعدیلات محسوب شده و موضوع از طریق اداره نظارت و ارزشایبی قابل پیگیری است.

تبصره: درخصوص نسخ بدون تاریخ، درصورت عدم دسترسی به پزشک معالج براساس نظر شورای فنی اداره کل نسبت به نحوه تأیید نسخ مربوطه اقدام گردد.

نسخ پرتوپزشکی تجویز شده در هر ماه تا پایان همان ماه قابل پذیرش توسط مؤسسه می باشد.

تبصره: کلیه نسخ پرتوپزشکی پذیرش شده در سه روز آخر هر ماه و همچنین نسخ خدمات MRI ، سی تی اسکن و تالیوم اسکن قلب که به دلیل حجم زیاد مراجعات ممکن است بین تاریخ تجویز و تاریخ ارائه خدمت فاصله زمانی طولانی ایجاد شود حداکثر تا پایان ماه بعد قابل پذیرش می باشد مشروط به اینکه فاصله تاریخ تجویز تا تاریخ انجام بیش از یکماه نباشد.

نسخ مربوط به قبل از تاریخ عقد قرارداد، سایر سازمان ها، مؤسسات دیگر، ماههای گذشته ( به استثنای موارد مشمول تبصره بند 8) و اینده، کپی نسخ، برگ مخصوص بیمار و یا پزشک جزء تعدیلات محسوب خواهد شد.

تبصره1: در صورتیکه نسخ مربوط به دیگر سازمان های بیمه گر باشد با نظر مدیرکل و یا شورای فنی استان و یا یکی از اعضای شورای فنی استان (بنا به صلاحدید مدیرکل) قابل عودت به مؤسسه مربوطه می باشد.

تبصره2: در صورتیکه نسخ مربوط به (ممهور به مهر) دیگر مؤسسات پرتوپزشکی باشد علاوه بر غیر قابل پرداخت بودن نسخ، موضوع در صورت تکرار از طریق اداره نظارت و ارزشیابی قابل پیگیری می باشد.(در صورت درج دستی عنوان دیگر مؤسسات پرتوپزشکی در نسخ، پذیرش و پرداخت بلامانع می باشد)

نسخ مؤسسات پرتوپزشکی فقط درصورت تجویز و ارجاع از سوی دیگر پزشکان (غیر از مسئول فنی مؤسسه) قابل پذیرش و پرداخت می باشد.

نسخ سونوگرافی (و به طور کلی خدمات پرتوپزشکی) تجویز شده به وسیله کارشناسان مامایی قابل پذیرش و پرداخت نمی باشد.

در مراکز آموزشی وابسته به دانشگاه، نسخ درخواست خدمات پرتوپزشکی انترن ها با مهر انترن به همراه مهر مرکز بیمارستانی ـ دانشگاهی به عنوان نسخ پزشکان عمومی و فقط در همان مرکز قابل پذیرش و پرداخت می باشد.

در کلیه مؤسسات اعم از دولتی و خصوصی، نسخ درخواست خدمات پرتوپزشکی رزیدنت ها با مهر رزیدنت به همراه مهر پذیرش مرکز بیمارستانی ـ دانشگاهی به عنوان نسخ پزشکان متخصص و بدون مهر پذیرش مرکز بیمارستانی ـ دانشگاهی به عنوان نسخ پزشکان عمومی قابل پذیرش و پرداخت می باشد.

نسخ پزشکان عمومی حاوی خدمات پرهزینه پرتوپزشکی قابل پذیرش و پرداخت نمی باشد.

تبصره: در موارد اورژانس و تروما نسخ پزشکان عمومی حاوی سی تی اسکن مغز بدون تزریق با مهر اورژانس بیمارستان قابل پذیرش و پرداخت می باشد.

نسخ خدمات پرتوپزشکی در صورتیکه جنبه غربالگری (Screening) داشته باشد قابل پذیرش و پرداخت نمی باشد. در صورت پذیرش اینگونه نسخ و احراز موضوع توسط اداره کل استان، نسخ مذکور مشمول تعدیلات خواهد شد.

توضیح: آزمون های غربالگری عبارت از معاینات بالینی روتین و اقدامات پاراکلینیک مشخصی است که به صورت گروهی و برای اشخاص به ظاهر سالم به کار می روند و اصولاً پایه ای برای درمان نیستند. برای مثال آزمون های پاراکلینیکی قبل از ازدواج، قبل از استخدام، قبل از حج و معافیت از دوران سربازی جزء آزمون های غربالگری محسوب می شوند.

ثبت بهای نسخ و یا خدمات انجام شده توسط مؤسسه پرتوپزشکی می بایست در حضور بیمار برای هر یک از خدمات انجام شده به تفکیک(براسا تعرفه بخش دولتی) صورت گرفته و جمع کل، سهم بیمه شده(فرانشیز) و سهم سازمان در نسخه مشخص گردد. همچنین نسخه پذیرش شده بلافاصله ممهور به مهر مؤسسه گردد.

تبصره: مؤسسات خصوصی می بایست علاوه بر این نسبت به درج مبلغ کل دریافتی (فرانشیز+مابه التفاوت تعرفه بخش خصوصی و دولتی) در برگ سوم ( مخصوص بیمار) همراه با مهر مؤسسه اقدام نمایند.(در صورت ارائه قبض توسط مؤسسه، درج مبلغ کل دریافتی الزامی نمی باشد)

مسئول فنی و پرسنل صاحب صلاحیت مؤسسه موظفند طبق نسخه و براساس دستور پزشک معالج، خدمات پرتو پزشکی را برای بیماران انجام دهند.

تبصره1: مسئول فنی و پرسنل صاحب صلاحیت مؤسسه حق دخل و تصرف در نسخه و یا دستور پزشک معالج را ندارند.

تبصره2: عدم تطابق خدمات پرتوپزشکی با تشخیص اولیه یا شکایت اصلی بیمار ( مثلاً تجویز MRI زانوی چپ در موارد آسیب دیدگی مینیسک زانوی راست)، مغایرت سن یا جنس بیمار با خدمت پرتوپزشکی ( مثلاً تجویز رادیوگرافی آدنوئید برای بزرگسالان و یا سونوگرافی پروستات برای خانم ها) و دیگر موارد مبهم باید توسط مسئول فنی بررسی شود. بدیهی است چنانچه پس از تحویل نسخ در اداره کل بیمه خدمات درمانی، این اشکالات منجر به تعدیلات در نسخ گردد مؤسسه هیچگونه اعتراضی را نخواهد داشت.

تبصره3: درخصوص خدمات پرهزینه پرتوپزشکی مواردی همچون عدم ارتباط خدمات پرتوپزشکی با تخصص پزشک معالج( مثلاً تجویز تالیوم اسکن قلب توسط متخصص ارتوپدی)، مغایرت سن یا جنس بیمار با تخصص پزشک معالج( مثلاً تجویز آنژیوگرافی توسط متخصص اطفال برای افراد بالای 14 سال، تجویز سونوگرافی داپلر توسط متخصص زنان و زایمان برای مردان) باید توسط مسئول فنی بررسی شود. بدیهی است چنانچه پس از تحویل نسخ در اداره کل بیمه خدمات درمانی، این اشکالات منجر به تعدیلات در نسخ گردد مؤسسه حق هیچگونه اعتراضی را نخواهد داشت.

کلیه نسخ ارسالی باید دارای مهر مؤسسه و مهر و امضاء مسئول فنی باشد.

کلیه نسخ ارسالی بخش های پرتوپزشکی مراکز بهداشتی درمانی شهری و سایر مراکز درمانی (اعم از بیمارستان ها، درمانگاه های خصوصی، دولتی، خیریه و غیره) علاوه بر مهر بخش مذکور و مهر و امضاء مسئول فنی باید دارای مهر مرکز درمانی نیز باشد.

توضیح: در مواردی که نام بیمارستان یا مرکز در مهر بخش یا مسئول فنی درج گردیده باشد، نیازی به مهر مرکز درمانی نمی باشد.

الصاق تصویر گزارش(Report) خدمات پرهزینه پرتوپزشکی (ممهور به مهر و امضاء مسئول فنی) به نسخ ارسالی الزامی می باشد و ارسال اینگونه نسخ الصاق تصویر گزارش مشمول تعدیلات خواهد شد.

دیسکت ارسالی ماهانه باید برای هر صندوق بیمه (کارکنان دولت، ایرانیان، سایر اقشار و روستاییان) به طور جداگانه تنظیم شده و نسخ مربوطه به ترتیب تاریخ تجویز نسخه برگ شماری و بسته بندی گردند. درصورت عدم تفکیک صندوق ها(بیشتر از سقف تعیین شده توسط شورای فنی استان) نسخ مربوطه رسیدگی نشده و با نظر رئیس اداره رسیدگی به اسناد پزشکی(با توجه به سوابق اسنادی و نظارتی مؤسسه) جهت اصلاح به مؤسسه عودت داده شده و یا تعدیل می گردد.

خدمت سونوگرافی بیوفیزیکال نیاز به REPORT دارد.

تبصره1: ارسال نسخ بیمه شدگان روستایی فقط از طریق مؤسساتی قابل پذیرش و پرداخت است که قبلاً قرارداد پذیرش نسخ بیمه روستایی را منعقد نموده باشند.

تبصره2: نسخ بیمه روستایی بایستی از طریق نماینده بیمه از بیمارستان ها یا اداره کل به مؤسسه پرتوپزشکی طرف قرارداد ارجاع گردیده باشد که طبعاً باید عدم امکان ارائه آن خدمت پرتو پزشکی توسط بیمارستان ها در ظهر نسخه قید شده باشد.

تبصره3: در مؤسساتی که چند نوع خدمت پرتو پزشکی ارائه می گردد علاوه بر تفکیک صندوق ها، نسخ باید به تفکیک نوع خدمت(رادیوگرافی، سونوگرافی، سی تی اسکن، MRI، پزشکی هسته ای، رادیوتراپی و خدمات Intervention) در دیسکت های مجزا قرار گیرند.

تبصره4: کلیه نسخ پرتوپزشکی تجویز شده در سه روز آخر هر ماه و همچنین نسخ خدمات پرتوپزشکی پر هزینه ای که تاریخ انجام خدمت مربوط به ماه بعد از تجویز نسخه باشد تنها در صورتیکه فاصله تاریخ انجام تا تاریخ تجویز بیش از یکماه نباشد قابل پذیرش بوده و باید با نسخ ماه بعد ارسال گردد.

مؤسسات پرتوپزشکی طرف قرارداد بایستی کلیه نسخ ماهانه خود را به همراه فلاپی یا سی دی از تاریخ ششم تا دهم ماه بعد براساس برنامه ریزی اداره کل استان تحویل دهند چنانچه نسخی بعد از روز پانزدهم تحویل شود با نسخ ماه آینده مورد بررسی قرار خواهد گرفت.

تبصره: مهلت تحویل نسخ اسفند ماه هر سال مراکز درمانی حداکثر تا پایان فروردین ماه سال بعد خواهد بود.

عدم ارسال نسخ بیش از سه ماه متوالی درصورت عدم اعلام قبلی به منزله انصــراف مؤسســه از ادامــه همکــاری می باشد و با تصویب شورای فنی اداره کل می تواند باعث تعلیق قرارداد تا اطلاع ثانوی گردد.

در موارد ذیل، اسناد در مقطع زمانی مورد نظر قابل پذیرش و پرداخت نبوده و از طریق اداره نظارت و ارزشیابی قابل پیگیری می باشد:

الف) تعطیلی موقت و یا دائم مؤسسه

ب) عدم اطلاع تغییر آدرس مؤسسه

ج) عدم اطلاع تغییر مسئول فنی

د) عدم معرفی قائم مقام مسئول فنی

درصورت گزارش اداره نظارت مبنی بر غیبت مسئول فنی مؤسسه، اسناد ارسالی در تاریخ عدم حضور مشمول تعدیلات خواهد شد.

مؤسسات پرتوپزشکی طرف قرارداد حداکثر 15 روز بعد از دریافت برگ صورتحساب می توانند به نتیجه رسیدگی کتباً اعتراض نمایند و از آن پس اعتراضی پذیرفته نخواهد شد.

لیست خدمات پرتوپزشکی مورد تعهد سازمان و ملاک محاسبه قیمت خدمات پرتوپزشکی، آخرین فهرست کلیات تعرفه های خدمات تشخیصی ـ درمانی بخشنامه های مربوطه است که از طریق معاونت سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی(دبیرخانه شورایعالی بیمه خدمات درمانی) اعلام می گردد.

در نسخ خدمات پرتوپزشکی، عنوان خدمت ( شامل نوع خدمت پرتوپزشکی، ناحیه و درصورت لزوم نمای مورد نظر) باید بطور کامل براساس کتاب تعرفه های خدمات تشخیصی ـ درمانی و یا کلیات تعرفه ها توسط پزشک معالج درخواست شود و درصورت عدم ذکر عنوان کامل خدمت( مثل درخواست سونوگرافی داپلر یک ناحیه بدون ذکر سیاه و سفید یا رنگی بودن آن) حداقل تعرفه خدمت ملاک محاسبه خواهد بود.

پرداخت فرانشیز قانونی بر مبنای تعرفه خدمت در بخش دولتی، مابه التفاوت تعرفه خدمات در بخش دولتی و خصوصی (هنگام مراجعه به مراکز پرتوپزشکی خصوصی) براساس مصوبه هیأت محترم وزیران در همان سال و همچنین بهای خدمات پرتوپزشکی خارج از تعهد سازمان به عهده بیمار است.

توضیح: خدمات پرتوپزشکی خارج از تعهد سازمان شامل خدماتی است که برای آنها از سوی شورایعالی بیمه خدمات درمانی تعرفه ای تعیین نشده است(از قبیل خدمات جدید)، خدماتی که درخواست آن با شرایطی مغایر با ضوابط ابلاغی انجام شده باشد(نظیر درخواست MRI توسط پزشک عمومی)، خدماتی که به منظورCheck up انجام می شود و همچنین خدماتی که انجام آن جنبه غربالگری(Screening) داشته باشد.(درصورت احراز)

خدمات ارائه شده باید با امکانات موجود در مؤسسه مطابقت داشته باشد.

نسخی که نیاز به تأیید واحد ذیربط در اداره کل بیمه خدمات درمانی دارند عبارتند از:

الف) نسخ فاقد تاریخ، تاریخ مخدوش یا تاریخ گذشته که امکان دسترسی به پزشک معالج نباشد.(براساس نظر اداره کل استان)

ب) خدمات پرتو پزشکی که از نظر مسائل نظارتی جهت کنترل نیاز به تأیید دارند و قبلاً توسط اداره کل بیمه خدمات درمانی استان اعلام و ابلاغ شده اند.(مانند MRI و . . . طبق ضوابط ابلاغ شده)

ج) غیر معمول بودن فرم دفترچه.

کلیه نسخ MRI تجویز شده توسط کارشناسان مامایی قابل تأیید نمی باشند.

نسخ MRI که از تاریخ تجویز آنها بیش از یکماه گذشته باشد قابل تأیید نمی باشد.

نسخ MRI که فاقد تاریخ تجویز بوده و دسترسی به پزشک معالج برای بیمار امکان پذیر باشد، قابل تأیید نمی باشد.

هرگونه دستکاری در متن نسخ MRI و یا تاریخ اعتبار و تاریخ تجویز که برای تاریخ اعتبار توسط اداره کل و برای متن نسخه و تاریخ تجویز توسط پزشک معالج تأیید نشده باشد، قابل تأیید نمی باشد.

نسخ MRI که توسط انترن ها و رزیدنت ها تجویز شده باشد، قابل تأیید نمی باشد.

عدم تطابق خدمات MRI با تشخیص اولیه و یا شکایت اصلی بیمار (مثلاً تجویز MRI زانوی چپ در موارد آسیب