- شکل درد زایمانی
در طی فاز مخفی مرحلة اول زایمان درد به شکل درد خفیف یا کرامپ متوسط محدود به درماتومهای 11T و ¬122T میباشد. با پیشرفت زایمان در فاز فعال مرحلة اول زمانی که انقباضات رحم شدت مییابد، احساس و درک درد در درماتومهای 11¬T و 12T شدت یافته به شکل تیزوکرامپی با انتشار به دو درماتوم مجاور یعنی 10T و 1L توصیف میگردد.
در اواخر ملحة اول و در مرحلة دوم زایمان، درد بطور شدیدتری در پرینه، قسمت تحتانی ساکروم، مقعد و غالباً رانها احساس می‌شود.
2- اثرات درد زایمان در تنفس مادر
درد زایمان محرک قوی تنفسی است، سبب افزایش قابل توجه در حجم جاری و حجم دقیقهای و افزایش بیشتر در ونتیلاسیون آلوئولی می‌شود. این هیپرونتیلاسیون منجر به کاهش Paco از میزان نرمال حاملگی یعنی از mmHg32 به حدود mmHg30-16 میگردد و حتی گاهی به 15-10 میلیمتر جیوه میرسد.
کاهش 2Paco با افزایش همزمان در PH تا حدود 6/7-55/7 همراه است. با خاتمة هر انقباض و کاهش درد، تنفس دیگر توسط درد تحریک نمیشود و هیپوکاپنی موجود سبب هیپوونتیلاسیون در فاصلة انقباضات می‌شود که این هیپوونتیلاسیون باعث 50-10 درصد کاهش در فشار اکسیژن شریانی (با میانگین 30-25 درصد) می‌شود. دریافت اپیوئید اثرات دپرسانت تنفسی آلکالوز را تشدید میکند. اگر 2Pao مادر به کمتر از 70 میلیمتر جیوه برسد، اثرات زیانباری چون هیپوکسمی و کاهش ریت قلب در جنین مشاهده می‌شود.
3- اثرات نوروآندوکرین درد زایمان
درد و اضطراب در فاز فعال زایمان سبب افزایش در آزاد شدن اپی نفرین به میزان 600-300 درصد، نوراپی نفرین به میزان 400-200 درصد و افزایش تولید کوروتیزول به میزان 300-200 درصد می‌شود. میزان ACTH و کورتیکواستروئیدها نیز افزایش مییابد. کاتکولامینها برای تطابق نوزاد با محیط خارج رحمی، از جمله برای تولید و رهایی سورفاکتانت، جذب مایع ریهها، هوموستازگلوکز، تغییرات قلبی - عروقی و متابولیسم آب ضروری هستند. لکن تحریک سمپاتیک ناشی از درد منجر به افزایش فشارخون و تاکیکاردی می‌شود که در بیماران هیپرتانسیو و بیماران قلبی میتواند خطرناک باشد.
4- اثرات قلبی عروقی درد زایمان
برون ده قلبی در طی زایمان افزایش مییابد که قسمتی به عنوان افزایش فعالیت سمپاتیک توأم با درد ناشی از هر انقباض، اضطراب و درک زایمان و فعالیت فیزیکی زایمان بوده و قسمتی (حدود 30-20 درصد) به علت خروج 300-250 میلیلیتر خون از رحم و نیز افزایش بازگشت وریدی از لگن و اندام تحتانی به گردش خون مادری میباشد.
هر انقباض توأم با mmHg30-20 افزایش در فشار خون سیستولیک و دیاستولیک است. تمامی اینها در بیماران هیپرتانسیو و قلبی بالقوه مضر و خطرناک میباشند.
5- اثرات درد زایمان در جنین
در طی فاز زایمانی کاهش متناوب در جریان خون جفتی ناشی از انقباضات شدید، منجر به کاهش موقت در تبادل گازی جفت می‌شود. این اختلال با هیپرونتلاسیون ناشی از درد تشدید می‌شود. هیپرونتیلاسیون منجر به آلکالوز تنفسی و عوارض زیر می‌شود:
1- شیفت منحنی تجزی اکسی هموگلوبین مادر به چپ سبب میل بیشتر اکسیژن برای چسبندگی به هموگلوبین شده و براحتی از آن آزاد نمیگردد بنابراین انتقال اکسیژن از مادر به جنین کاهش مییابد.
2- کاهش جریان خون رحم ناشی از آزاد شدن نور اپی نفرین و کورتیزول که این نیز سبب می‌شود اکسیژن کمتری در اختیار جنین قرار گیرد.
3- هیپوکسمی مادر در فواصل انقباضات به علت هیپوونتیلاسیون ناشی از آلکالوز، تغییرات فوق در فازهای هیپرونتیلاسیون و هیپرونتیلاسیون مادر منجر به تغییرات ریت قلبی جنین در این فواصل می‌شود. مطالعات نشان دادهاند که در مادرانی که اضطراب و درد دارند شیوع اشکال غیرطبیعی ریت قلب جنین بالاتر بوده و نوزادان متولد شده، نمرة آپگار دقیقة اول و پنجم کمتری دارند. تحت شرایط نرمال زایمان و در جنینهای نرمال این تغییرات موقت بخوبی تحمل می‌شود اما در نوزادانی که در معرض ریسک قرار دارند (مثلاً در پره اکلامپسی، بیماری قلبی یا دیابت) کاهش انتقال اکسیژن و دیاکسید کربن ناشی از درد بسیار مهم بودهو میتواند عوارض پری ناتال ایجاد کرده و حتی منجر به مرگ جنین شود.
با توجه به مسائل فوقالذکر صرفنظر از دلایل انسانی تسکین درد، اثرات زیانبار درد شدید زایمانی بر روی مادر و جنین بویژه در مادران مسئلهدار و جنینهای در معرض خطر، ایجاد بیدردی در زایمان را ایجاب میکند. در واقع در چنین مواردی زایمان بیدرد منافع واضح برای مادر و جنین دارد.
6- هوشبرهای استنشاقی
نیتروس اکساید (O2N)، از جفت به سهولت عبور میکند. دوز مناسب آن در مادر اثر سویی نداردت اما گفته می‌شود که هر قدر طول مدت بیهوشی با O2N بیشتر باشد. نوزاد متولد شده بیشتر تحت تأثیر دارو واقع شده، بیهوش خواهد بود. لذا باید مدت بیهوشی تا خروج جنین تا حد امکان کوتاه باشد. به این منظور باید اینداکشن بیهوشی زمانی انجام شود که بیمار و جراح کاملاً آماده باشند.
هوشبرهای تبخیری که در عمل جراحی سزارین کاربرد دارند هالوتان، انفلوران و ایزوفلوران میباشند که با غلظت کم بکار میروند. عبور این هوشبرها از جفت وابسته به دوز و زمان میباشد بنابراین اگر زمان اینداکشن بیهوشی تا تولد بچه طولانی نشود و دوز مناسب تجویز شود، بعید به نظر میرسد که این داروها اثرات شدید یا طولانی مدت روی جنین داشته باشند. با کاربرد این داروها بیاد آوردن و بیداری مادر در حین عمل کاهش یافته، نیاز به O2N را کاهش داده، لذا غلظت بالاتری از اکسیژن میتوان به مادر داد. عیب این هوشبرها ایجاد شلی وابسته به دوز در تون عضله رحم و امکان خونریزی بعد از عمل در مادر است که البته در دوزهای پایین یعنی با غلظت هالوتان 5/0 درصد، انفلوران 1-5/0 درصد و ایزوفلوران 75/0 درصد این خونریزی ایجاد نشدهو در این دوزهای کم رحم در دورة بلافاصله بعد از عمل به اثرات تحریکی اکسی توسین حساس بوده و به خوبی پاسخ میدهد.
بیهوشی برای سزارین
7- علل سزارین و موارد خاص آن
بیست سال قبل نسبت سزارین به زایمان واژینال 5 درصد بود. این درصد بتدریج افزایش یافته است بطوری که آمار انگلستان امروزه این نسبت را 13 درصد و حتی تا 40% اعلام میدارد. سزارین ممکن است بصورت الکتیو صورت گیرد که علل آن عبارتند از:
1- تنگی لگن
2- پرزانتاسیون بریچ
3- پرزانتاسیونهای معیوب
4- نارسایی مزمن رحمی - جفتی
5- توکسمی حاملگی
6- دیابت شیرین
7- چندقلویی
8- ناهنجاریهای جنینی
سزارین ضروری زمانی انجام می‌شود که جنین را خطر دیسترس جنینی تهدید کند یا عوارض مادری نظیر عدم پیشرفت زایمان یا عدم موفقیت اینداکشن برای زایمان وجود داشته باشد.
سزارین اضطراری به علت عوارض جدی مادری یا جنینی به هر دلیل مثلاً کندگی جفت، جفت سر راهی، پرولاپس بند ناف و انقباضات تتانیک رحم صورت می‌گیرد. امروزه سزارین قبلی بخودی خود دلیلی برای سزارین بعدی نمیباشد. در اکثر مواردی که برش سزارین قبلی عرضه بوده، امکان زایمان واژینال (در زایمان بعدی) وجود دارد.
9- اثرات سزارین در مادر
در عمل جراحی سزارین الکتیو خطرات احتمالی برای مادر فقط مختصری افزایش مییابد لکن در یک سزارین اورژانس خطرات ناشی از اینداکشن بیهوشی در بیمار با معدة پر، افزایش احتمال لولهگذاری مشکل، تغییرات همودینامیک شدید، احتمال عفونت بعد از عمل و عوارض ریوی و ترومبوآمبولیک اضافه می‌شود. خطر مرگ مادر در عمل جراحی سزارین در مقایسه با زایمان واژینال 2 تا 1 برابر بیشتر است.
10- اثرات سزارین روی جنین و نوزاد
سزارین به منظور کاهش عوارض جنینی ناشی از زایمان واژینال عارضهدار انجام می‌شود و زمانی که جنین دچار آسفکسی میباشد سزارین فوری اجباری است. لکن در مقایسه با زایمان واژینال طبیعی سزارین همیشه توأم با عوارض پریناتال بیشتری میباشد. تمام داروهای بیهوشی بجز شلکنندههای عضلانی از جفت عبور کرده و روی نوزاد تأثیر میگذارند. هیپرونتیلاسیون مادر، هیپوکسمی و هیپرکاپنی مادر و افت فشار خونی که بخوبی درمان نشده است تمامی اثرات منفی بر روی جنین دارند.
11- انتخاب نوع بیهوشی برای سزارین
انتخاب نوع بیهوشی برای سزارین بستگی به علت عمل،درجة اورژانس بودن عمل و تمایل بیمار و متخصص بیهوشی دارد. هیچ متدی از بیهوشی برای سازرین ایدهآل مطلق نیست. متخصص بیهوشی باید روشی را انتخاب کند که برای مادر کم خطرتر و راحتتر بوده و حداقل اثرات دپرسانت را بر جنین داشته باشد و مناسبترین شرایط را برای متخصص زنان فراهم آورد.
12- آنستزی رژیونال برای سزارین
اگر چه انجام انفیلتراسیون جدار شکم با محلولهای رقیق بیحسی موضعی جراح زنان را قادر به انجام سزارین میکند لکن، این روش، مطلقاً ایدهآل نبوده و اصولاً انجام نمیشود. بلوکهای مرکزی یعنی تکنیکهای اسپانیال و اپیدورال بسیار مؤثر بوده و ترجیح داده می‌شوند. تکنیکهای رژیونال دارای مزایای خاص خود میباشند. بیمار بیدار و هشیار بوده و میتواند از تولد فرزند خویش و دیدن نوزادش لذت ببرد زیرا زیباترین لحظه برای مادری که نه ماه انتظار کشیده است لحظة تولد فرزند و شیندین صدای گریه اوست. اما از دید متخصص بیهوشی نیز بیدار و هشیار بودن مادر مزیتی است زیرا احتمال آسپیراسیون ریوی مادر را کاهش داده یا کاملاً مرتفع میسازد. در یک آنستزی رژیونال نیاز به لولهگذاری تراشه نبوده لذا خطرات بالقوة لولهگذاری مشکل نیز وجود نخواهد داشت. از طرفی با این متدها، از اثرات دپرسانت داروهای بیهوشی عمومی بر روی جنین اجتناب می‌شود و امکان تجویز غلظتهای بالای اکسیژن به مادر وجود دارد.
تجویز اکسیژن به مادر، ذخیرة اکسیژن در جنین را افزایش میدهد. بطور کلی در یک سزارین الکتیو، تکنیکهای رژیونال، انتخابی هستند لکن در یک عمل جراحی سزارین اضطراری مناسب نمیباشند زیرا انجام تکنیکهای رژیونال نیاز به صرف زمان دارد. در دستهای یک متخصص بیهوشی ورزیده زمان اینداکشن تا زایمان بچه در یک آنستزی اسپانیال 10 دقیقه و در آنستزی اپیدورال 20 دقیقه است. (با لیدوکائین یا کلروپروکائین). در یک سزارین الکتیو اگر از هیپوتانسیون ناشی از بلوک سمپاتیک یا سندرم فشرده شدن آئورتوکاوال ممانعت به عمل آید، طول مدت بیحسی تا تولد بچه، اهمیت نداشته و طولانی شدن این فاصلة زمانی تأثیر سویی در جنین به جا نمیگذارد.
13- مزایای آنستزی رژیونال در سزارین
1- بیداری و هشیاری مادر
2- اثرات تضعیفی کمتر بر روی جنین
3- اجتناب از خطرات لولهگذاری داخل تراشة مشکل
4- کاهش خطر آسپیراسیون محتویات معده
5- حفظ نورموکاپنی در مادر
6- کاهش خونریزی
7- امکان آنالژزی فوری بعد از عمل
8- اجتناب از اثرات نامطلوب بیهوشی عمومی
9- کاهش خطر آمبولی ریوی
14- بیهوشی عمومی برای سزارین
یک بیهوشی عمومی زمانی انتخاب می‌شود که بیمار تمایل به آنستزی رژیونال ندارد، بریا انجام تکنیکهای رژیونال کونترااندیکاسیون طبی وجود دارد یا به علت اورژانس بودن جراحی فرصت کافی وجود نداشته باشد. مزایای بیهوشی عمومی، اینداکشن سریعتر، هیپونانسیون و ناپایداری قلبی - عروقی کمتر و کنترل بهتر راه هوایی و تنفس بیمار میباشند.
در بیماریهای دیسک کمری، اختلالات انعقادی و عفونتها بیهوشی عمومی ترجیح داده می‌شود. به علاوه بعضی از بیماران از زدن سوزن به کمرشان و بیدار بودن حین عمل جراحی بیم دارند. بطور کلی موارد کونترااندیکاسیون بیهوشی عمومی کمتر است لکن مرگ و میر ناشی از آن بیشتر میباشد، لذا در موارد مناسب بهتر است که تکنیکهای رژیونال انتخاب شود.
قبل از انجام هر بیهوشی عمومی لازم است که موارد خاصی مورد توجه قرار گیرد. حدود 40% از موارد مرگ و میر مادران که مستقیماً به بیهوشی نسبت داده می‌شوند ناشی از آنوکسی میباشند. علل اصلی آنوکسی و هیپوکسی آسپیراسیون ریوی و لولهگذاری مشکل میباشند. بنابراین دقت در این دو عارضه و انجام اقدامات پیشگیری ممکن، بسیار ضروری است.
فرمت این مقاله به صورت Word و با قابلیت ویرایش میباشد
تعداد صفحات این مقاله 33 صفحه
پس از پرداخت ، میتوانید مقاله را به صورت انلاین دانلود کنید
دانلودمقاله بی حسی و بیهوشی در زایمان
