فصل اول : اصول اولیه
تصاویر رادیوگرافی :
بافتهایی که در مسیر تابش اشعه x قرار دارند این اشعه را با درجات مختلف جذب می کنند . این تفاوتها در تصاویر رادیو گرافی ارزشمند است ( جدول و شکل 1-1 )
شکستگی :
وقتی یک شکستگی باعث جدا شدگی بین قسمتهای استخوان می شود اشعه x که از بین فاصله ایجاد شده عبور می کند بوسیله استخوان جذب نمی شود که باعث ایجاد یک خط سیاه (lucext) در رادیو گرافی می شود .
گاهی اوقات قسمتهای استخوانی می تواند بر روی هم همپوشانی ایجاد کنند که نتیجه آن افزایش ضخامت جذب اشعه x توسط استخوان و بدنبال آن یک منطقه سفید تر ( اسکروتیک یا بادانسیته بیشتر ) در گرافی دیده می شود ( شکل 2-1 )
اصل دو نما :
□ خیلی شکستگی ها و در رفتگی ها در یک نمای منفرد قابل تشخیص نمی باشد ( شکل 3-1 ) بطور منطقی دو نمای استاندارد ، معمولا با دو زاویه عمود بر یکدیگر لازم می باشد.
□ نمای رادیوگرافی یک شکستگی بستگی به جداشدگی یا بر روی هم خوابیدن قطعات دارد . این مسأله همیشه رخ نمی دهد و ناگریز بعضی شکستگی ها در دو نمای استاندارد هم دیده نمی شوند.
□ در محل هایی که تشخیص شکستگی ها مشکل می باشد بصورت روتین بیشتر از رونمای رادیوگرافی درخواست می شود . این محلها شناخته شده می باشند ( مثل یک شکستگی اسکافوثیه مشکوک )
شواهد غیر مستقیم یک شکستگی:
علائم رادیو گرافی خاصی در بافت نرم وجود دارد که می تواند نشانگی یک شکستگی باشد.
این علائم شامل جابجایی بافت چوبی آرنج ( شکل 93 و 96 ) یک حضور یک سطح هوا ( زانو ، جمجمه ) می باشد .
موقعیت بیمار و مسیر تابش اشعه x
□ دانستن موقعیت بیمار هنگام تهیه مکیشه رادیولوژی مهم می باشد . کلیشه ممکن است در وضعیت ایستاده یا خوابیده تهیه شود.
□ یک سطح مایع فقط وقتی دیده می شود که تابش اشعه x بصورت افقی صورت گیرد ( اشعه موازی با سطح باشد ) . تابش عمودی ( تابش اشعه عمود بر سطح باشد) نمی تواند سطح مایع را نشان دهد .
توصیف شکستگی :
ظاهر رادیوگرافی شکستگی نیاز به یک توصیف طبق یک الگوی ثابت دارد که با ترمینولوژی پذیرفته شده ای بکار می رود (جدول 1-2 و 1-3 )
بعضی تظاهرات طبیعی رادیوگرافی که می تواند شکستگی را تقلید کند.
مهمترین نکته در تشخیص اینکه یافته رادیولوژی خاصی صحیح است یا خیر ارتباط آن با بالین بیمار می باشد .
مکرراً لازم است که بیمار جهت پیدا کردن تورم یا تندرنس در یک محل خاص معاینه شود تا ارتباط صحیح آن با تظاهر رادیوگرافی بررسی شود.
علائم عروقی :
عروق تغذیه کننده ممکن است بصورت یک خط سیاه (Lucezt ) در کورتکس یک استخوان بلند دیده شود .( شکل 7-1 ) این خط ممکن است یک شکستگی را تقلید کند .
در کلیشه یک خط عمودی که بطور مایل از میان فقط یک کورتکس استخوان ( از لبه داخلی کورتکس به لبه خارجی آن ) عبور می کند دیده می شود و یا در انتهای یکی از لبه ها بصورت یک نمای اسکروتیک ( دانس ) دیده می شود.
استخوانهای فرعی :
این استخوانهای کوچک می تواند قطعات شکستگی را تقلید کند. این استخوانها بیشتر اطراف مچ پا و پا دیده می شود .
□ استخوان فرعی یک لبه اسکلروتیک ( سفید ) کاملاً مشخص دارد ( شکل 8-1 ) و استخوان های مجاور استخوان فرعی کاملاً طبیعی هستند.
□ قطعه شکسته شده در یک انتها یا لبه اسکلروتیک ندارد یا نامنظم است ( شکل 9-1 ) معمولا یکی از استخوانهای مجاور نیز یک لبه نامنظم دارد که مطرح کننده محل اولیه قطعه شکسته می باشد
اپی فیر و سطوح رشد
گاهی اوقات یک صفحه رشد ممکن است با شکستگی اشتباه شود . تشخیص بین طبیعی یا غیر طبیعی بودن مشکل می باشد ( شکل 10-1 ) وقتی که تشخیص مسحل می باشد بهتر است با یک متخصص و فرد با تجربه بیشتر مشورت کرد مثلا ً اطلس reafs می تواند مفید باشد.
دانستن آناتومی طبیعی
تفسیر صحیح نماهای رادیولوژی بستگی به مقدار اطلاعات صحیح از اصول آناتومی استخوان دارد برای آزمودن دانش خود روی زیرنویس را بپوشانید و استخوانها یا سایر ساختمانهای مورد نظر در سه صفحه بعد را نام ببرید.
فصل دوم : جمجمه
□ بدنبال یک آسیب خفیف به سر نیاز کمی به گرافی جمجمه می باشد . دلایل این موضوع بر اساس متا آنالیز یست مطالعه در مورد ضربه سر ایجاد شده است .
□ طرفداران استفاده کمتر از گرافی جمجمه پیشنهادی مبنی بر اینکه تمام بیماران مبتلا به ضربه خفیف به سر باید جهت سی تی اسکن ارجاع شوند ندارند.
یک نکته اساسی این است که سی تی اسکن فقط در بیمارانی اندیکاسیون دارد که شرایط بالینی آنها مطرح کننده یک دلیل منطقی مبنی بر امکان حضور خونریزی داخل مغزی قابل درمان می باشد .
□ تفسیر یک گرافی جمجمه در شیرخواران و کودکان دچار ضربه به سر مشکلاتی را ایجاد می کند . افتراق یک سوچو راز شکستگی ، یا یک شکستگی ازسوچور فرعی ، بسیار مشکل است .
یک اطلاع اساسی از موقعیتها و ظاهر عمومی این سوچورها در کاهش تعداد این تشخیصها اشتباه کمک می کند.
آناتومی:
خیلی مشکلات به این دلیل اتفاق می افتد که یک ظاهر طبیعی و نرمال می تواند با یک انیورمالینی اشتباه شود.
□ سوچورهای طبیعی و سوچورهای فرعی :
□ سه سوچور بزرگ : لامبدولید کورونال Coronal ،ساژیتال Sagital ( شکل 2-4 و 5-2 )
□ سوچورهای کوچکتر اطراف استخوانهای ماستوئید
سوچورهای فرعی شایع در بعضی شیرخواران و کودکان کوچکتر دیده می شود .
سوچور metopic
شایع ترین سوچور فرعی که در بالغین دیده می شود ( شکل 6-2 )
□ آثار عروقی : تأکید بر
محل های شکافها و مارکرهای عروقی شایع
تظاهرات رادیوگرافی که می تواند در تشخیص بین یک شکستگی و مارکر عروقی افتراق بدهد ( جدول 1-2 )
سینوس استئوئید طبیعی :
- در کودکان جوان هواگیری نشده است
- در بالغین محتوی هوا می باشد مقدار هواگیری این سینوس که در افراد مختلف کاملاً متفاوت است که باعث تظاهرات مختلف رادیوگرافی می شود ( شکل 7-2 ).
□ آسیبها در بالغین و کودکان بزرگتر
تشخیص یک نمای غیر طبیعی آسان است . فقط چهار حالت وجود دارد که نشان دهنده شکستگی است که یکی از آنها خیلی نادر است .
گرافی ها باید طبق یک روش سیستماتیک بررسی و کنترل شوند .
نگاه سیستماتیک به گرافی جمجمه سه مرحله ای می باشد :
مرحله 1:
بررسی دقیق محلی که با محل تروما مطابقت دارد . از یک نور روشن یا ( درورایک یک پنجره ) اگر لازم است باید استفاده شود .
مرحله 2 :
دنبال سه حالت غیر طبیعی مهم بگردیم :
□ شکستگی خطی ، بصورت یک خط سیاه (Lucent ) دیده می شود ( شکل 9-2 و 12-2 )
□ شکستگی فرو رفته ( depressed ) یک منطقه سفید داسن یا خطوطی موازی سفید که مربوط به Overlap یا چرخش قطعات شکسته شده می باشد ( شکل 11-2 و 12-2 )
□ سطح مایع در سینوس اسفنوئید . این حالت در گرافی نیم رخ ( اترال ) هنگامی که تابش اشعه x بصورت افقی باشد دیده می شود .
سطح مایع :
1- نشاندهنده خونریزی یا Cst داخل سینوس می باشد و نشاندهنده شکستگی قاعده جمجمه است .
2- ممکن است تنها یافته غیر طبیعی در گرافی باشد . تشخیص سطح مایع می تواند بر Maragment مؤثر باشد به این صورت که شکستگی که سینوس اسفنوئید را در گیر کرده است یک شکستگی ترکیبی باشد.
مرحله 3 : بدنبال یک یافته غیر طبیعی نادر باشید هوای Intracramfial ( داخل جمجمه) :
در جستجوی یک منطقه سیاه ( لونست ) در هر کدام از موقعیتها ی زیر باشید :
در ناحیه فرونتال ، در Basal Cisterne ، بین سولکوس های مغزی و بربطن های طرفی ( شکل 16-2 )
در زمینه یک ضربه به ظاهر خفیف سر ، حضور هوای داخل جمجمه نشان می دهد که یک شکستگی سینوس فرونتال یا سینوس x اسفنوئیه وجود دارد .
صدمات در شیرخواران و T.DDLER
ارزیابی گرافی جمجمه در یک نوزاد ، شیرخوار ، کودکان سنین مدرسه نیازمند یک بررسی مرحله به مرحله موشکافانه و دقیق می باشد .
در نظر گرفتن شرایط بالینی بسیار مهم می باشد تا نه چیزی از قلم بیفتد و نه یک آسیب غیر ترمایی ( NAS) به اشتباه تشخیص داده شود .
سوال : این یک سوچور است یا یک شکستگی ؟
اصول عمومی 1 :
سوچورهای پهن در نوزادان طبیعی است .
یک سوچور طبیعی جمجمه ، یک سوچور فرعی ، یا یک استخوان کرمی شکل ( Wormian ) می تواند یک شکستگی را تقلید کند.
سوچورهای فرعی شایع هستند و قسمتی از رشد و نمو طبیعی می باشند.
آگاهی از موفقیت و ظاهر سوپورهای فرعی شایع ، می تواند در کاهش اشتباهات تشخیص کمک کند .
تهیه گرافی در شیرخواران خیلی مشکل می باشد . نمای Townes ( جهت بررسی تروما به ناحیه اکسی پوت ) و یا نمای AP فرونتال ( جهت بررسی تروما به سایر قسمتها ) مکرراً دچار اشتباه تکنیکی می شوند که معمولاً سرکمی چرخش دارد .
اصول عمومی دوم :
سن بسته شدن یک سوچور فرعی در افراد مختلف متفاوت است .
سوچورهای فرعی در بعضی از نوجوانان و همچنین گاهی بالغین نیز باقی می ماند ( شکل 6-2 )
موقعیت سوچورهای نرمال و سوچورهای فرعی شایع ( جدول 2-2 ) در شکل های 35-2 و 17-2 مشخص شده است.
افراد مختلف اسمها و کلمات مختلفی را جهت توصیف سوچورها بکار می برند .
ارزیابی بالینی جهت بررسی گرافی جمجمه در شیرخواران و نوجوانان ( ToDDLENS )
اول : محل ضربه را بررسی کنید .
بدنبال شواهد یک شکستگی طبق مرحله اول و دوقسمت اول مرحله دوم بررسی که در بالغین ذکر شد باشید.
دوم : ارزیابی نمای فرونتال :
□ دنبال سوچور لامبدوئید Lambdoid باشید.
دیدن یک یا چند استخوان wormon ( کری ) بسیار شایع می باشد و یک یافته طبیعی به حساب می آید . این استخوانها یک منطقه کوچک از جمجه ( و گاهی تا یک تا دو سانتیمتر ) می باشند که بطور کامل با سوچور احاطه می شود.
سوچور لامبدوئید Lambdoid سوچور ساژتال را در خط وسط قطع می کند.
در نمای فرونتال سوچور سوچورساژتیال معمولا کوتاه دیده می شود .
□ در جستجوی سوچورساژتیال باشید.
وقتی که سوچور ساژتیال ،سوچور کرونال ، سوچور ساژتیال تمام شده است اگر این سوچور تا زیر این نقطه ادامه یابد بیمار دارای سوچور متوپیک ( metopic ) است .
این سوچور فرونتال را به دو نیم تقسیم می کند ( شکل 19-2 و 20-2 ) سوچور metopic شایعه ترین سوچور فرعی در کودکان است که گاهی تا سن بلوغ و بعد از آن نیز پابرجا می ماند .
□ استخوان پریتال را بررسی کنید.
آیا سوچور فرعی پریتال وجود دارد ؟
بین تمام سوچورهای فرعی اینها یکی از سوچورهایی هستند که بیشتر از بقیه ایجاد سردرگمی و اشتباه می کنند این سوچورها ممکن است کامل یا ناکامل باشد ( شکل 21-2 و 22-2 و 31-2 ) و می تواند در نمای فرونتال دیده شوند .
ارزیابی نمای Towne’s :
□ استخوان اکسی پوت را بررسی کنید دنبال سوچورهای طبیعی بگردید ( شکل 24-2 ). ممکن است سوچورهای فرعی نیز دیده شوند .
سوچور Mendosal : میتواند در هر دوطرف دیده شود . کامل یا ناکامل باشد که بیشتر ناکامل است ( شکل 25-2 و 26-2 ).
سوچورهای ناکامل جانبی و خط وسط : این سوچورهای فرعی خیلی نادر می باشند این سوچورها از لبه خلفی فورامن مگنوم به طول cm 2-1 ادامه دارند .
این سوچورها معمولا فقط در نمای Towne’s که با کیفیت خوب تکنیکی تهیه شده باشد دیده می شوند .
محل اشتباه و خطا :
ظهور یک سوچور Squaxosal طبیعی در نمای فرونتال یا Towner’s میتواند فرد را گیج کند به این دلیل که در یک طرف جمجمه بصورت مماس قرار داشته و می تواند یک شکستگی خطی را تقلید کند .
تشخیص اشتباه شکستگی هنگامی که دو سوچور Squaxosal بصورت غیر قرینه رشد می کنند و یا بیمار کمی در هنگام تهیه کلیشه چرخش دارد بیشتر روی می دهد .
سوم : ارزیابی نمای لترال ( شکل 28-2 )
سوچورساژتیال در این نماد با توجه به موازی بودن سوچور با فیلم معمولاً دیده نمی شود و به همین دلیل سوچور metopic هم دیده نمی شود.
اگر بیمار مختصر چرخش داشته باشد دو شیار سوچور کرونال و همچنین سوچورهای لامبدوئید ( Lambdoid ) بصورت دو خط موازی دیده می شود ( شکل 29-2 ).
سوچورهای فرعی پرتیال در این نماد بهتر دیده می شوند ( شکل 31-2 و 33-2 )
بدنبال سوچور لامبدوئید Lambdoid بگردید همانطور که این سوچور به کف جمجمه ( در حدود استخوان ماستوئید ) نزدیک می شود سوچور پیچیده تر بنظر می رسد ( شکل 29-2 و 33-2 ).
این ظاهر پیچیده به دلیل هم پوشانی سوچورهای اکسیپتیو ماستوئید طبیعی در سمت راست و چپ ایجاد می شود .
( Pccip.tamestoid )
همچنین در پشت محل این پیچیدگی و بالای سوچور لامبدوئید ( Lambdoi- )یک سوچور طبیعی وجود دارد و گاهی نیز ممکن است یک سوچور فرعی دیده شود.
چهارم :
همیشه سه اصل را بکار ببرید:
هرگاه که یک خط سیاه ( لوسنت ) در گرافی جمجمه یک کودک یا شیرخوار تشخیص داده شد باید در دو گرافی ( رخ و نیم رخ ) با 0 در دو نمای رخ و نیم رخ این خط کنترل و بررسی می شود .شکل (36-2 ) که این نماها تکمیل کننده یکدیگر می باشند .
یافته های رادیو لوژیکی باید با شرح حال و معاینه فیزیکی بیمار ارتباط داشته باشند .
خیلی دقت کنید که زود و سریع قضاوت نکنید . پیگیری وقت نظر داشتن یک ضایعه غیر طبیعی می تواند کمک کننده باشد .
وقتی که یک ضایعه غیر طبیعی تشخیص داده شد احتیاط و پیگیری کامل و آگاهانه لازم است .
فصل سوم : صورت
اصول رادیو گرافی
قسمت میانی صورت و چشم
تعداد نماهای رویتن در مراکز بیمارستانی مختلف متفاوت است .
گرافی های شایع
معلوما یک پروتکل که شامل دو نما می باشد بکار می رود .
□ رادیوگرافی Upward فرونتال زاویه دار نمای occiptonental ( OM ) ( شکل 1-3 )
□ یک نمای OM با افزایش مقدار بالا بودن صورت نمای OM30° (شکل 2-3 ).
روشهای جایگزین:
1- فقط یک نمای om استفاده شود .
2- یا یک نمای OM30° یا15° om گرفته شود .
یک گرافی که زاویه آن به بالا باشد می تواند خیلی شکستگی ها را رد کند .
گرافی نیم رخ ( لتدال ) بلا استفاده می باشد و هیچ کاربرد خاصی ندارد.
روی هم افتادن استخوان باعث می وشد که ارزیابی آناتومی رادیو گرافی در این نما مشکل باشد . در عمل ،گرافی نیم رخ نمی تواند اطلاعات مهمی در شروع ارزیابی به یک ترو، و ضربه به اطلاعات ها اضافه نماید .
مندبیل:
□ خیلی از مراکز تجهیزات لازم برای تهیه یک نمای توموگرافی unwrappel ازتمام مندبیل را دارا می باشند (شکل 3-3)که به عنوان OPG (Orthepanfomegra )شناخته می شود .
این نمای پانورامیک معمولاً هم شکستگی های مندبیل را نشان می دهد گاهی شکستگی ها بین سمفید مندیبل تشخیص داده نمی شوند.
□ تجهیزات OPG نمای مایل از مندیبل را نیز می تواند تهیه کند هنگامی OPG یک ضایعه غیر طبیعی نشان می دهد به نمای PA (روبرو) برای تشخیص محل های دیگر شکستگی مفید می باشد.
نمای PA تنه مندیبل را بخوبی نشان داده ونماهای خاص باراموس مندیبل ایجاد می کند(شکل 4-2).
استخوان بینی:
ارجاع جهت انجام گرافی استخوان بینی لازم نیست حتی اگر یک شکستگی در معاینه بالینی مشخص باشد گرافی فقط هنگامی که نیاز به جراحی اختصاصی می باشداندیکاسیون دارد.
آناتومی :
در دو نمای OM □ لبه های تحتانی وفوقانی چشم سینوسهای فرونتال به قوسهای زایگوماتیک وماگزیلار با همپوشانی کمی با سایر استخوانها دیده می شوند(شکل 1-3و2-3 ).
□ قوسهای زایگوماتیک که محل های شایع تروما هستند به آسانی تشخیص داده می شود هر قوس شبیه یک خرطوم فیل می باشد (شکل 5-3) .
آسیبها:
سیتم برای بررسی نمای OM
شکستگی های یک سوم میانی صورت به صورت کلاسیک بر اساس طبقه بندی شکستگی له فورت ( Lefort ) تقسیم می شوند .
این تقسیم بندی جهت جراحی های فک و صورت جهت طراحی نوع درمان مفید است . در بالفین ، تقسیم بندی له فورت در بخش اورژانس مفید نیست و یک روش ساده به نام MC Grigir توصیه شده است .
بارش MC Grigir می توان یک نمای OM را به وسیله یک سری خطوط ترسیم شده بر روی گرافی ارزیابی کرد .
خطوط سه گانه MC Grigir
□ خط ها را بر روی گرافی OM ترسیم کنید ( شکل 6-3 و 7-3 ).
□ همانطورکه خط ها را ترسیم می کنید سمت صدمه دیده را با سمت سالم مقایسه کنید.
□ بافت نرم زیر وبالای هر خط باید به دقت بررسی شود یک سطح مایع یا یک ماگزیلای حاوی کدورت ناشی از بافت نرم می تواند نشان دهنده وجود یک شکستگی زمینه ای باشد.
خط 1 :
از سمت خارج صورت شروع کنید
□ خطی بین سوچور بین استخوانهای فرونتال وزایگوماتیک در لبه خارجی چشم رسم کنید(خط قرمز)
□ از بین forehead ( بین لبه فوقانی اربیت و سینوس فرونتال ) ادامه دهید ( خط آبی )
□ سمت دیگر گرافی را طبق مارکرهای قبلی ادامه دهید ( خط سبز ) شکل 8-3 و 9-3 .
□ سمت صدمه دیده و سالم باید با هم مقایسه شوند
□ همیشه ارتباط یافته های رادیولوژی با علائم بالینی را بررسی کنید .
بدنبال موارد زیر باشید
□ شکستگی ها □ عریض شدن سوچور زایگوماتیکو فرونتال □ سطح مایع ( خونریزی ) در سینوس فرونتال pitfall ( محل خطا و اشتباه ) ( نکته )
عرض سوچور زایگوماتیکو فرونتال در افراد مختلف متفاوت می باشد سمت سالم را با سمت صدمه دیده مقایسه کنید.
خط دوم 2
از سمت خارج صورت شروع کنید
□ یک خط بالارونده بین لبه فوقانی قوس زایگوما ( بالای خرطوم فیل ) که طول بدنه زایگوما را طی می کند ترسیم کنید ( خط قرمز )
□ خط را روی لبه تحتانی اربیت و بالای پل بینی امتداد دهید ( خط آبی)
□ بر اساس مارکرهای مشابه در سمت دیگر صورت خط را کامل کنید (شکل 10-3 و 11-3 ) (خط سبز )
بدنبال موارد زیر باشید
□ شکستگی های قوس زایگوما ( شکل 12-3 )
□ شکستگی در طول لبه تحتانی اربیت
□ سایه بافت نرم در سقف ماگزیلا ( به شکستگی blow – out نگاه کنید )
خط سوم 3
از سمت خارج صورت شروع کنید
□ یک خط در طول لبه تحتانی قوس زایگوماتیک ( خرطوم فیل ) ترسیم کنید ( خط قرمز )
□ دیواره خارجی ماگزیلا را به سمت پایین طی کنید ( خط آبی )
□ در طول لبه تحتانی ماگزیلا ( حاوی ریشه های دندانهای فوقانی ) ادامه دهید ( به دقت مواظب شکستگی های این قسمت ماگزیلا باشید چون تشخیص آنها بسیار مشکل است ) ( خط آبی )
□ خط دیگری مطابق ساختمانهای مشابه در سمت دیگر صورت ترسیم کنید . شکل 13-3 و 14-3 ( خط سبز )
بدنبال موارد زیر باشید
□ شکستگی های زایگوما و لبه خارجی ماگزیلا ( 15-3 )
□ یک سطح مایع در ماگزیلا – در زمینه تروما : وجود سطح مایع نشان دهنده خونریزی از یک شکستگی می باشد ( شکل 16-3 )
آسیب های خاص
Miclface :
□ شکستگی ایزوله قوس زایگوماتیک شایع می باشد
□ شکستگی های ایزوله بدنه زایگوما یا سوچور زایگوماتیکو فرونتال نادر هستند .
□ شکستگی ها معمولا به عنوان قسمتی از آسیب های ترکیبی که بعنوان شکستگی های سه تایی ( سه پایه ) شناخته می شوند اتفاق می افتد ( شکل 17-3 )
این شکستگیها شامل موارد زیر می باشد
1- عریض شدن سوچورزایگوماتیکوفرونتال
2- شکستگی قوس زایگوماتیک
3- شکستگی بدنه زایگوما : این شکستگی به عنوان یک قطع شدگی در لبه تحتانی اربیت یا دیواره خارجی ماگزیلا دیده می شود.
لبه اربیت :
□ این لبه از استخوانهای ضخیم و قوی تشکیل شده است که محتویات اربیت را محافظت می کند .
□ شکستگی های لبه اربیت می تواند به صورت ایزوله و یا قسمتی از یک شکستگی پیچیده مثل شکستگی سه تایی ( سه پایه ) اتفاق بیفتد
□ شکستگی ایزوله لبه اربیت معمولا سمت لترال و تحتانی لبه را درگیر می کند .
دیواره های اربیت : شکستگی blow-out
□ میتواند بصورت ایزوله باشد و یا قسمتی از یک آسیب ترکیبی باشد .
□ در نتیجه یک نیروی فشاری مستقیم معمولا مشت یا یک جسم کوچک مثل توپ اسکواش به چشم ایجاد می شود .
ضایعه غیر طبیعی در استخوان به ندرت دیده می شود مگر اینکه شکستگی blow-out با یک صدمه دیگر در midface همراه باشد که این صدمات به صورت ترکیبی اتفاق می افتد با این وجود شکستگی blow-out ایزوله بسیار شایع می باشد.
در یک شکستگی blow-out ایزوله
□ لبه تحتانی اربیت که بسیار قدرتمند می باشد سالم باقی می ماند
□ دیواره ها در ضعیف ترین نقاط می شکنند این نقاط ضعیف شامل صفحات نازک استخوان که کف کاسه اربیت ( سقف فضای ماگزیلا ) و دیواره داخلی اربیت ( لبه خارجی سینوس اتمونیه ) را تشکیل می دهند می باشند .
□ بعضی محتویات اربیت ممکن است از کف اربیت به سمت پایین هر نیاسیون پیدا کنند ( شکل 19-3 و 21-3 ) که شبیه یک قطره اپک ( opaque ) می باشد که از سقف سینوس آویزان است .
قطره اشک ممکن است تنها یافته رادیولوژیکی در شکستگی blow-out باشد که باید هنگامی که خط دوم MCgrigor ترسیم می شود تشخیص داده شود
□ قطعه فرورفته استخوان کف اربیت نیز معمولا می چرخد که به همین دلیل و به صورت منطقی معمولا تشخیص آن بسیار مشکل می باشد .
□ گاهی اوقات شکستگی دیواره سینوس ماگزیلاری یا اتموثید فقط از ورود هوا به داخل حفره اربیت تشخیص داده می شود .
هوا ممکن است در گرافی بالای گلوب دیده شود که به نام عامت the black eyebr.u ابروی سیاه نامیده می شود ( شکل 22-3 )
□ ظاهر ابنورمالیته ها می تواند بین بیماران مختلف ، متفاوت باشد. تعدادی یا همه این علائم ممکن است ظاهر شود ( شکل 23-3)
مندیبل
□ مندیبل باید بعنوان یک حلقه استخوانی محکم تلقی شود وقتی این حلقه استخوانی شکسته می شود شکستگی در دو نقطه بسیار شایع می باشد ( شکل 24-3 و 25-3 )
□ حدود 50% از شکستگی های مندیبل دو طرفه است
□ کوندیل های مندیبل باید با دقت زیادی بررسی شوند شکستگی های بطور متعدد در چند نقطه اتفاق می افتد که ممکن است خیلی جزئی باشد
□ شکستگی های بدنه و زاویه مندیبل بسیار شایع است ( شکل 24-3 و 25-3 )
□ یافته های رادیولوژیکی باید با محل صحیح صدمه از نظر بالینی مطابقت داشته باشد 1 pitfall ( محل خطا و اشتباه ) نکته 1
گاهی OPG در نشان دادن شکستگی دچار مشکل می باشد سمفیز از نظر تشخیصی بسیار مشکل می باشد وقتی که قطعات بر روی هم می افتند ظاهر گرافی تقریباً طبیعی دیده می شود .
در این موارد شک بالیتی و ارتباط آن با گرافیک باید در نظر گرفته شود حتی وقتی که OPG نرمال بنظر می رسد وقتی که OPG ظاهر طبیعی دارد ولی شک بالینی قوی به شکستگی وجود دارد .
یک نمای PA ( روبرو ) می تواند جهت کسب اطلاعات جدید کمک کننده باشد .
Pit fall2 نکته 2
طبق تجربه گرافی پانورامیک میتواند نماهایی ایجاد کند که با یک شکستگی اشتباه شود این Artifaef به تصاویر فارنکس و زبان ارتباط دارد ( شکل 30-3 ) آشنایی با این نماهای طبیعی میتواند از اشتباهات تشخیصی جلوگیری کند .
نکات کلیدی :
صدماتی که به اربیت و Midface وارد می شود :
بر روی نمای OM تمرکز کنید .
□ به خرطوم فیل در هر قوس زایگوماتیک توجه کنید .
□ خطوط سه گانه MC girgor را رسم کنید بدنبال ضایعات غیر طبیعی در استخوان و بافت نرم باشید.
□ سمت آسیب دیده را با سمت طبیعی مقایسه کنید .
□ شکستگی سه پایه ( سه تایی) : اگر شما یکی از اجزاء این شکستگی را دیدید سپس بدنبال سایر اجزاء دیگر این شکستگی بگردید .
□ در یک شکستگی blow-out ایزوله بدنبال یک نمای قطره اشکی بافت نرم در سقف سینوس ماگزیلاری باشید . انتظار ضایعات غیر طبیعی استخوان را نداشته باشید.
صدمات مندیبل :
□ مندیبل ها را بصورت یک حلقه استخوانی در نظر بگیرید . اگرچه شکستگی ها ی منفرد نیز روی می دهد ولی دو شکستگی یا بیشتر شایعتر می باشد .
□ نمای پانورمیک ( OPG ) معمولا شکستگی ها را نشان می دهد اما حساسیت آن 100% نیست اگر از نظر بالینی ، ناراحتی بیمار همچنان ادامه دارد ، باید نماهای دیگر نیز مد نظر باشد .
□ صدمات بینی ،در اورژانس ، رادیوگرافی اندیکاسیون ندارد .
علائم جزئی که نباید miss شود .
رادیوگرافی ظاهر تشخیص
نمای OM Black
Eyebrow sign شکستگی Blow-out اربیت:سقف سینوس ماگزیلاری یا سطح داخل اتموثید می شکند و هوا داخل اربیت می شود .
فصل چهارم
گرافی های اصلی :
نمای AP در همه بیمارستانها استاندارد می باشد ( شکل 1-4)
نمای دوم متفاوت خواهد بود . سه انتخاب وجود دارد :
جدول 1-4: انتخابها / راهکارهای نمای دوم :
معایب مزیت ها انتخاب
دورکردن (Abd) بازو ضروری است و ممکن است بسیاردردناک باشد .
درد ممکن است مانع تهیه یک گرافی با تکنیک بالا شود .
و تکنیک پایین / ضعیف،تفسیر را مشکل می کند.
یک روش شایع
تکنیک راحت و قابل فهم برای تکنسین های رادیولوژی
قادر به نشان دادن تکه های جدا شده از گلفوئید یا سرهومروس نمای زیر بغل= Axial
3-4 .2-4 شکل
تکه های جداشده ریز ( ازگلفوئید یاسرهومروس ) را معمولا نمی تواند نشان دهد . تکنیک آسان
عدم ایجاد ناراحتی برای بیمار
تفسیر ساده گرافی نیم رخ اسکپولا= Lat.Scapular نمای Y، شکل 2-4.4-4
کمتر استفاده می شود
بعضی از تکنسین های رادیولوژی رادیولوژیست ها با این نما آشنا نیستند و این تنها نکته منفی است . نیاز به حرکت دادن بازوی بیمار ندارد
عدم ایجاد ناراحتی برای بیمار
بسیار آسان برای تفسیر
قطعه های بسیار کوچک استخوان را براحتی نشان می دهد. عامل رأسی =Apicsl oblique
( نمای زیر بغل اصلاح شده : شکل 5-4.2-4 )
* آناتومی :
نمای قوامی خلفی ( antero postenor )
سرهومروس گرد و متقارن نیست شکلی دارد که نمای سرچوبدستی / عصا را تقلید می کند ( شکل 6-2 . 1-4 )
- یادداشت : تظاهر چوبدستی / عصا بدنبال حالت دادن به هومروس به سمت چرخش خارجی ( ext.rotatian) وقتی که گرافی APگرفته شده است ، ایجاد می شود .
این حالت دادن با تشخیص درست یا غلط بودن جابجائی های خلفی مرتبط است.
سطوح مفصلی هومروس و گلنوئید موازی یکدیگر هستند .( شکل 1-4 . 6-4 )
سطح تحتانی زائده آکرومیون و کلادیکل باید در یک راستا / خط باشند ( شکل 1-4 . 7-4 ) . قضاوت درست معمولا نیازمند استفاده از نور روشن یا کادر مناسب می باشد .
- نمای زیر بغل ( Axial )
به منظور تفسیر آسان تر ، گرافی باید به شکلی تنظیم شود که گلفوئید مشابه 3 پایه گلف دیده شود . ( golf tee ) هومروس روی گلنوئید مثل توپ گلف روی پایه قرار می گیرد .
آکرومیون و زائده کوراکوئید را می شود به انگشتانی تشبیه کرد که سمت جلو یا مقابل را نشان می دهند .
نمای Y:
گرافی را با نگاه مستقیم به گلنوئید ارزیابی کنید .
- قدام در کنار قفسه دنده ای می باشد .
- پایه Y لبه اسکپولا می باشد .
- لبه های Y کوراکوئینه و خار اسکپولا هستند که در ادامه با زائده ی آکرومیون ادغام می شوند .
- 3 راهی ایجاد شده با پایه و لبه های Y نشان دهنده مرکز گلفوئید می باشد .
- ناحیه مرکزی سر هومروس باید روی سه راهی تشکیل شده با پایه و شاخه های Y بیفتد.
- نمای مایل رأسی ( Apical obligue):
این نما مفصل گلنوهومرال و استخوانهای این بخش را به وضوح نشان می دهد .
- تفاوتهای نرمال (Normeal variants) ( تظاهران نرمال )
- در نمای رخ AP یک استخوان نابالغ صفحه رشد سرهومروس مایل قرار می گیرد و به شکل دو خط سیاه لوسنت ( Lucent) نمایان می شود که هر کدام از این خطوط ممکن است اشتباهاً یک شکستگی در نظر گرفته شود .
- نوک آکرومیون و زائده کوراکوئید از مراکز جداگانه ای استخوانی می شوند که این در بچه ها بصورت تکه های استخوانی دیده می شود و ممکن است با تکه های شکستگی اشتباه شوند ، خصوصاً در نمای آگزیال یا زیر بغل ( شکل 9-4 ).
- به ندرت این نواحی تا سنین بزرگسالی باقی می مانند .
صدمات :
شکستگی ها و جابجایی های شایع :
- از بین سه هومروس و توبروزیته بزرگ آن
- شامل سرهومروس و / یا لبه گلنوئید . این دو عوارض های شایع یک در رفتگی قدامی هستند . ( شکل 11-4 .12-4 )
- کلاویکل . محل شکستگی معمولاً وابسته به سن است . زیر 20 سال ، اکثریت شکستگی ها در یک سوم میانی می باشد و شکستگی های غالب پس از 20 سالگی در یک سوم خارجی است ( شکل 13-4 )
در زندگی قدامی :
- بسیار شایع – بالای 95 % از در رفتگی های گلنوهومرال را تشکیل می دهد .
- تظاهرات زیر تشخیصی می باشد : ( شکل 14-4 . 17-4 ).
- سرهومروس در نمای روبرو زیر زائده ی کوراکوئید قرار می گیرد .
- نمای رأسی مایل و زیر بغل توپ گلف را ( سرهومروس ) در قدام پایه (tee) ( گلنوئید ) نشان می دهد .
- نمای Y در رفتگی قدامی سرهومروس را نشان می دهد که دیگر گلنوئید را نپوشانده است ( مرکز Y)
یادداشت :
هر دو نما باید همیشه برای تکه های جداشده از لبه گلنوئید یا بخش خلفی سرهومروس گرفته می شود . وقوع این دو شکستگی با هم شایع است .
اگر یک قطعه جدا شده وارد مفصل شده باشد ممکن است مانع یک ترمیم موفق شود.
سایر شکستگی های شایع یادفرمیتی های همراه :
- دفرمیتی هیل ساکس ( Hill-Sachs) یک شکستگی فشارنده در نمای خلفی – جانبی سرهومروس
- ضایعه بانکارت (Bankarts) شکستگی لبه قدامی گلنوئید .
جهت پیگیری ، تکرار نمای AP به منظور تأثیر اینکه ترمیم رخ داده است لازم است .
پیت فال : Pitfall نیمه در رفتگی کاذب . بدنبال یک آسیب ، خونریزی در مفصل ممکن است سرهومروس را به سمت پایین فشار دهد .سرهومروس به سمت مدیال حرکت نمی کند . انحراف تحتانی ممکن است اشتباهاً بعنوان یک جابجایی تفسیر شود ( شکل 18-4 ).
خونریزی حجم دهنده مفصل در عرض یک یا دو هفته جذب خواهد شد و نیمه در رفتگی کاذب ناپدید خواهد شد .
شکستگی ها و جابجایی های ناشایع :
اسپکولا:
این شکستگی ها بسیار راحت نادیده گرفته می شوند. (شکل 4.19) هردو نمای رادیو گرافیک باید با دقت زیاد بررسی می شوند.
دررفتگی خلفی:
- بسیار ناشایع/غیرمتداول کمتر از 5%از دررفتگی های شانه را تشکیل می دهند و5% در گرافی اولیه نادیده گرفنه می شوند.
- اکثراً در پی یک اسپاسم عضلانی شدید در طی تشنج یا شوک الکتریکی ایجاد می شوند.
تظاهرات زیر تشخیص می باشند)شکل 4.23-4.20 )
- در نمای AP سر هومروس به کررات متقارن یا گرد ظاهر می شود این را می توان به یک حباب چراغ (lightbulb) تشبیه کرد .نمای حباب چراغ در اثر گردش به داخل هومروس ایجاد می شود.ناتوانی در گردش به خارج بالای بازو،نکته تشخیص این آسیب می باشد.
- در نمای Y ناحیه مرکزی سرهومروس در پشت محل تلاقی شاخه های Y قرار میگیرد .
- در نمای آکزیال ( زیر بغل ) و مایل رأسی توپ گلف ( سرهومروس ) در پشت پایه – tee – ( گلنوئید ) می افتد.
آسیب های مفصل آکرومیوکلادیکولار ( A-C joint)
- یک صدمه بسیار شایع است .
- این مفصل با نمای AP شانه ارزیابی می شود.
- مفصل آکرومیوکلادیکولار را نباید با سایر نماها بررسی کرد چرا که میتواند گیج کننده باشد .
- پهنای مفصل نرمال بسیار گوناگون و بخشی وابسته به زاویه نمای رادیوگرافیک می باشد در تشخیص تروما پهنای 8 میلیمتر و بیشتر باید با شک بررسی شود با این وجود پهنای 10-8 میتواند در بعضی از بالغین نرمال باشد .
* مشاهده کلیدی:
- قشر /کورتکس تحتانی زائده آکرومون و کورتکس تحتانی کلدویکل باید در یک راستا باشند .( شکل 27-4 . 26-4 ).
- نیمه در رفتگی به شکل یک پله بین سطوح تحتانی زائده آکرومیون و کلدویکل یافت می شود. ( شکل 28- 4 . 26-4 ).
گاهی اوقات نمای رادیو گرافیک نامفهوم است . در این بیماران اگر یک گرافی AP از هر دوشانه در حالیکه بیمار یک وزنه در هر دو دست دارد گرفته شود، جدایی مفصل رد خواهد شد و این کار امکان مقایسه سمت آسیب دیده با سمت سالم را می دهد. (شکل 27-4 ) .
آسیب لیگامان کوراکوکلاوکولار:
- فاصله نرمال بین کوراکوئید وکلاویکل در نمای AP کمتر از cm3 .1 است.
- در صورت شک بالینی قوی به پارگی این لیگامانها نمای با وزنه هر دو سمت ضرورت/ اندیکاسون دارد.
- یک تفاوت 5 میلی متر یا بیشتر در فاصله بین کوراکوئید وکلاویکل در سمت آسیب دیده در مقایسه با سطح سالم نمایانگر پارگی لیگامانها می باشد.
جدول 2. 4 :
جدول 2 .4 :آسیب لیگامانهای متصل کننده اسکپولا به کلاویکل
درمان رایج تافته های رادیولوژیک صدمه درجه آسیب
محافظه کارانه /حمایتی نرمال یا یک پله کوچک در مفصل AC کشیدگی یا پارگی نسبی لیگامان (A-C) همراه با لیگامانهای کوراکوکلاویکولار سالم I
محافظه کارانه گاهاجراحی وجود یک پله در سطح مفصل AC
-در صورت نامفهوم بودن نیاز به نماهای استرسی پارگی لیگامان AC وکشیدگی لیگامانهای کوراکوکلاوکولار II
جراحی یک پله در سطح مفصل AC که فاصله کوراکوکلاوکولاررا بیش از cm 3 .1افزایش داده –ممکن است نماهای استرسی برای نمایش سطح کامل آسیب نیاز باشد پارگی لیگامان آکرومیوکلادیکولار (A-C) وپارگی لیگامان
کوراکوکلاوکولار (هر دو) III
نکات کلیدی :
- بررسی دقیق هر دو نما ، بررسی و قضاوت بر اساس تنها یک نما بسیار ناکافی است .
- درک آناتومی نرمال در نمای دوم
- در رفتگی قدامی ، تشخیص آسان . بدنبال تکه های شکستگی بود . همیشه درخواست یک گرافی پس از ترمیم برای اطمینان از ایجاد ترمیم.
- جابجایی خلفی – به میزان 50% در بخش اورژانس miss می شود . اگر سرهومروس گرد یا شبیه حباب چراغ بنظر برسد باید به این تشخیص شک کرد . تشخیص در صورت درک آناتومی نرمال نمادی دوم آسان می باشد .
- مفصل A-C . سطوح تحتانی زائیده آکرومیون و کلاویکل باید در گرافی AP هم راستا باشند..
علائم زیری که نباید miss شود:
مفهوم نشانه گرافی
پارگی لیگامان کوراکوکلاویکولار غالبا جراحی لازم است. فاصله بیش از cm 3-1 / بین زائده کوراکوئید و کلاویکل AP
Refrences فصل پنجم Elbow گرافی های اصلی :
- نمای AP در extension کامل
- نمای مترال با flexion 90 درجه
- انتخابی : ( ولی روتین در بعضی از بخشها ) نمای سررادیال – کاپیتولوم این نما بخش پروگزیمال رادیوس را از سایر استخوانها جدا می کند و یک نمای عالی جهت ارزیابی سررادیوس می باشد.تکنیک : بیمار به حالت نمای لترال قرار می گیرد ولی زاویه تیوب نسبت به مفصل 45 درجه است.
آناتومی : نمای قدامی – خلفی Antrepaterior
- اوکلرانون توسط هومروس پوشیده شده است
- کاپیتولوم در سمت خارج قرار دارد و سررادیوس مفصل واضحی ایجاد می کند.
- تروکلئار در سمت داخل قرار دارد وبا اونها مفصل می شود.
- یادداشت : اپی کوندیل خارجی در بچه ها میتواند نرمال باشد ولی جدا از هومروس دیده شود بهرحال وقتی نرمال است که حاشیه خارجی آن موازی با کورتکس متافیز هومروس مجاور باشد .
نمای لیترل- استخوانها :
- کاپیتولون و تروکلار روی هم سوار شده اند .
- خط رادیو کاپیتلار از بین کاپیتولوم عبور می کند ( شکل 3-5 و 2-5 )
- خط هومرال قدامی ( شکل 4-5 )به شکلی قرار می گیرد که حداقل یک سوم کاپیتولوم در قدام آن باشد .
نمای لترال – بافت نرم :
لایه چربی بازو – elbow fat pads *
دو تشکچه چربی مربوط به دیستال هومروس ، سطح قدامی و خلفی وجود دارد که خارج از سانیوویال ولی داخل کپسولی هستند چربی در تماس با کپسول مفصلی می باشد .
- بخش چربی به شکل یک نوار تیره تر مابین بافت نرم خاکستری اطراف دیده می شود .
- تشکچه چربی قدامی در بیشتر ( و نه تمام ) بازوهای نرمال دیده می شود و به شکل خاصی به هومروس چسبیده است
- تشکچه چربی خلفی در بازوی نرمال دیده نمی شود
نوار چربی سوپیناتور:
یک نوار خطی از چربی عضله سوپیناتور را می پوشاند و در قدام سروگردن رادیال قرار گرفته است . اغلب ادعا شده است که اگر این نوار جابجا یا ناپدید شود نشانه خونریزی در عمق بافت نرم می باشد ، ارتباط قطعی آن با یک شکستگی مخفی اثبات نشده مانده است.
آسیب ها :
شکستگی ها ، جابجایی ها و جداشدگی های آپوفیزی میتواند بسیار نامحسوس باشد و نادیده گرفته شود مگر اینکه approach پله ای و حساب شده در برخورد / بررسی گرافی ها صورت گیرد.
- بازوی کشیده شده ( nursemaid’s ) در یک کودک – این یک شرح حال شایع است ساعدextent شده rulled elbow ناگهان کشیده می شود.
این آسیب معمولاً بعنوان صدمه ای که بدنبال کشیده شدن لیگامان حلقوی (annular ) ایجاد می شود توصیف شده است که به سمت پروگزیمون روی سررادیال می لغزد.
سونوگرافی ثابت می کند که آسیب در حقیقت به دنبال نیمه در رفتگی و لغزش سررادیال روی لبه فوقانی یک فرورفتگی سطحی در مجاورت اولنا می باشد ( شکل 6-5 )
این توصیف مرسوم که پروگزیمال رادیوس به سمت دیستال ، از بین لیگامان حلقوی کشیده ، می لغزد اشتباه است.
در هنگام درمان با حرکات سریع پرونیش و سوپیناسیون ساعد ، سررادیوس به داخل فرورفتگی سطحی در کورتکس طرفی (lat ) اولنا جابجا می شود .
- در یک بازوی کشیده شده ( nursemaid ) هیچگونه ابنورمالیتی رادیوگرافیک وجود ندارد تشخیص بالینی است و رادیو گرافی اندیکاسیون / ضرورت ندارد .
ارزیابی مرحله به مرحله گرافی ها :
بیشتر شکستگی های اطراف بازو به سرعت تشخیص داده می شوند ( شکل 7-5 ) شایع ترین شکستگی های بازو در بزرگسالان شامل سر یا گردن رادیوس می شود .
شایع ترین شکستگی بازو در اطفال شکستگی سوپراکوندیلار می باشد همچنین در کودکان شکستگی لترال کوندیل تقریبا 20 درصد از شکستگی های بازو را شامل می شود.
اگر بررسی دقیق اولیه یک انبور مالیتی واضح را نشان ندهد سپس نیاز به تکرار و بررسی مجدد گرافی ها بر اساس یک approach دقیق و سیستماتیک می باشد .
- در بالغین سه سوال پرسیده می شود .
- در کودکان سوال چهارم هم اضافه می شود .
سوال 1 : آیا تشکچه ها/ پدهای چربی نرمال هستند ؟
وقتی که یک افیوژن مفصلی وجود دارد کپسول را متورم کرده و سبب جابجایی و دور کردن پد های چربی از استخوان می شود ( شکل 5-5 و 8-5 )
- وجود یک پد قدامی واضح معمولا نرمال است اما اگر جابجایی قدامی رخ داده باشد غیر طبیعی محسوب می شود ( نشانه SAIL )
- وجود چربی خلفی واضح معمولاغیر طبیعی و نشان دهنده یک افیوژن بزرگ است ( شکل 8-5 )
- تمامی افیوژن های مفصلی مرتبط به یک شکستگی نمی باشند بهرحال در برخورد با یک تروما وجود افیوژن حاکی از این امر است که یک آسیب دیده قابل توجه روی داده است حتی اگر شکستگی دیده نمی شود.
- اگر جابجایی هرکدام از این تشکچه های چربی رخ داده باشد بازو نیازمند قرار گیری در حالت (calarf cuff ) دارد تا زمانیکه یک بررسی ارتوپدی در چند روز آتی صورت گیرد این approach محتاطانه این حقیقت را مطرح می کند که بعضی از این بیماران ممکن است شکستگی های جابجا نشده داشته باشند ( undisplaced fractures )
نکته ( محل وجود خطا و اشتباه ) pitfall
عدم وجود پد چربی ، شکستگی را رد نمی کند برای این امر دو توجیه ممکن است :
گردن رادیال معمولا خارج کپسولی است و بنابراین یک شکستگی در گردن ممکن است سبب تولید همارتروز شده و پد های چربی جابجا نشوند.
توصیه دیگر اینست که کپسول مفصلی ممکن است پاره شود و خون (همارتروز) از مفصل سرریز شود .
* سوال 2 : آیا خط رادیو کاپیتلار نرمال است ؟
قانون : خط کشیده شده در امتداد زاویه طولی سررادیال و گردن آن ، باید از کاپیتولوم عبور کند .
- اگر این خط از کاپیتولوم نگذرد جابجایی سررادیال محتمل می گردد.
- این قانون همیشه در یک کلیشه لترال درست ، باارزش است .
- هرگاه یک شکستگی در تنه (shaft ) اولنا وجود دارد ، خط رادیو کاپیتلار باید مورد ارزیابی قرار گیرد.
ممکن است یک جابجایی سررادیوس هم همراه آن باشد ( شکستگی Monteggia ). این آسیب مونتریا خصوصاً وقتی که یک خمیدگی یا تغییر موقعیت در شکستگی اولنا روی دهد محتمل است ( شکل 11-5 ).
تکه نکته ( محل وجود خطا و اشتباه ) Pitfall
خط رادیو کاپیتلار میتواند تحت تأثیر نوع رادیوگرافی قرار گیرد. در کودکان این قانون همیشه در نمای AP ( روبرو ) صادق نمی باشد .
علت آن استخوانی شدن خارجی (eccentiric ) سر رادیال یا ایفیزکاپیتلار می باشد .
بهترین مصداق این قانون تنها در نمای نیمرخ واقعی ( true leter )می باشد .
سوال 3 : آیا خط هومرال قدامی نرمال است ؟
قانون : در بیشتر بیماران خطی که در امتداد کورتکس قدامی هومروس می باشد در موقعیتی است که حداقل یک سوم کاپیتولوم در قدام آن قرار می گیرد.
- در صورتی که کمتر از یک سوم کاپیتولوم در قدام این خط قرار بگیرد پس یک احتمال قوی مبنی بر شکستگی سوپراکندیلار همراه با قطعه های دیستال ( شامل کاپیتولوم ) جابجا شده به سمت می باشد .( شکل 12-5 و 4-5 )
یک شکستگی سوپراکندیلار که شایعترین شکستگی بازو را در کودکان سنین 8 -4 تشکیل می دهد یک آسیب بسیار جدی می باشد .
صدمه عروقی ، آسیب عصبی ، بهم ریختگی یا دفرمیتی بازو از عوارض محتمل می باشند .
ارزیابی خط هومرال قدامی می تواند از نادیده گرفته شدن بسیاری از این شکستگی های نامحسوس جلوگیری کند
Pit fall
این قانون در مورد کودکان بسیار کم سن که در آنها فقط استخوان شدن نسبی کاپیتولوم رخ داده است همیشه صادق نمی باشد .
به هر صورت اگر خط هومرال قدامی انبورمال بنظر برسد و شکستگی سوپراکندیلار معلوم نشود باید به دنبال یک متخصص با تجربه بود .
- در هنگام تولد انتهای رادیوس ، اولنا و هومروس بشکل برآمدگی های غضروفی که قابل مشاهده در گرافی نیستند وجود دارند . فاصله خالی بزرگ بین دیستال هومروس ، رادیوس واولنا طبیعی است.
- در دوران کودکی ، 6 مرکز جداگانه استخوان سازی ( شکل 13-5 ) در فواصل متفاوتی ظاهر می شود ( از 6 ماهگی تا 12 سالگی ) .
4 تا از این مراکز مربوط به هومروس ، یکی به رادیوس و یکی به اولنا مربوط می باشد ( شکل 14-5 ) 4 مرکز هومرال بتدریج استخوانی ، بزرگ و آمیخته شده ( ادغام ) و در نهایت به تنه ( Shaft ) می چسبد .
- سنی که در آن هر مرکز استخوانی ظاهر می وشد مهم است .
- ترتیبی که مراکز استخوانی می شوند ( شکل 14-5 ) مهم است.
- CRITOL ترتیب رایجی که مراکز پدیدار می شوند را در رادیوگرافی نشان می دهد .
جدول 1-5 : مراکز استخوان سازی آرنج
بیشترین ترتیب شایع سن تقریبی ظهور
Capifellum تولد / Birth
Radial head
Intemal epicondyle
Trochlea
Olecranon 12 سالگی
Lateral epicoadyle
اهمیت CRITOL :
مرکز استخوان سازی اپی کوندیل داخلی ( مدیال ) محل چسبیدن عضلات فلکسور ساعد است .
انقباض عضلانی پرقدرت ممکن است سبب سائیدگی این مرکز شود ( شکل 15-5 ). کنده شدن در کودکانی که درگیر بازی های پرتابی ( throwing Sports ) می شوند بسیار شایع است ، از این رو اسم آرنج Little Leagurs به این نوع شکستگی کنده شدن ( avulsion fx ) داده شد .
بشکل متناقضی جابجاهای کوچک ( شکل 16-5 ) از نظر رادیوگرافیکی نسبت به جابجایی های بزرگ واضح تر دیده می شوند .
- وقتی که یک جابجایی ماژور / بزرگ در اپی کوندیل داخلی پدیدار می شود استخوان ممکن است داخل مفصل آرنج گیر بیافتد که این یک عارضه شناخته شده آرنج در رفته است .
در کودکان گیر افتادن اپی کندیل مدیال پس از جااندازی آرنج در رفته در حدود 50 درصد از موارد رخ می دهد .
آسیب ممکن است به راحتی نادیده گرفته شود وقتی که آرنج بطور موقت در رفته باشد و خود بخود جا بیفتد اپی کندیل جدا شده ممکن است در گرافی AP اشنباهاً بعنوان / بجای مرکز استخوان سازی تروکلئار تفسیر شود ( شکل 17-5 )
- با وجودیکه ترتیب CRITOL در بچه های طبیعی هم متفاوت است ، ترتیب وقوع قطعاً در یک مورد ثابت است : مرکز تروکلئار بعد از اپی کندیل داخلی استخوانی می شود .
بنابراین اگر مرکز تروکلئار دیده می شود / قابل رؤیت است پس یک مرکز استخوان سازی اپی کندیل داخلی باید جایی از گرافی قابل رؤیت باشد که اگر در محل طبیعی خود نمی باشد ممکن است درمفصل گیر افتاده باشد و بعنوان / ( بجای ) تروکلئار در نظر گرفته شده باشد .
- در شرایطی که شکی در مورد موقعیت اپی کندیل داخلی (یا سایر مراکز استخوانی ) وجود داشته باشد گرافی سمت غیر آسیب دیده میتواند بمنظور ایجاد یک مقایسه تهیه گردد.
مشکل : جابجایی پد های چربی ولی ..... هیچ شکستگی یا در رفتگی مشاهده نشود.
قدم های بعدی :
بالغین :
- گرافی های بیشتر لازم نیست
- درمان مشابه شکستگی سررادیال است . از نظر بالینی نرمال است : هیچ گرافی دیگر لازم نیست.
- بررسی کلینکال طی 10 روز :
از نظر بالینی غیر فعال است : گرافی تکرار شود.
کودکان :
این بسیار مهم است که یک شکستگی جابجا نشده سوپراکندیلار یا شکستگی جابجا شده اپی کوندیل داخلی نادیده گرفتنه نشود / miss نشود .
- تصاویر رادیوگرافی باید توسط یک متخصص با تجربه ، قبل از ترخیص بیمار از بخش اورژانس بازبینی شود اگریک شکستگی همچنان نامعلوم بماند ، سپس باید بعنوان یک شکستگی جابجا نشده درمان شود.
از نظر کلینیکی نرمال بود : رادیوگرافی بیشتری لازم نیست
بررسی بالینی طی 10 روز :
از نظر کلینیکی غیر نرمال بود : نماهای مجدد گرفته شود.
نکات کلیدی :
- پد چربی یک تشکچه / پد چربی واضح قدامی طبیعی است . جابجایی لایه چربی امکان شکستگی را بیشتر مطرح می کند .
- پد چربی خلفی معمولا غیر طبیعی است و امکان شکستگی بسیار افزایش می یابد .
- پد های چربی جابجا نشده شکستگی را رد نمی کند.
خط رادیوکاپتیلار:
خط کشیده شده در امتداد محور طولی پروگزیمال رادیوس باید از مرکز کاپیتولوم عبور کند ( در کلیشه تهرال ) اگر عبور نکند ، یک سر رادیوس در رفته احتمالا وجود دارد .
بع
دانلود مقاله تصاویر رادیوگرافی
