دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .
لینک دانلود و خرید پایین توضیحات
فرمت فایل word و قابل ویرایش و پرینت
تعداد صفحات: 7
ویژگی‌های مبتلایان به یووییت بعد از جراحی آب‌مروارید و عوارض مربوط به آن
چکیده
هدف: تعیین ویژگی‌های مبتلایان به یووییت بعد از جراحی آب‌مروارید و عوارض مربوط به آن و دید نهایی در بیماران مراجعه‌کننده به بیمارستان لبافی‌نژاد تهران طی سال‌های 81-1379.
روش پژوهش: تحقیق به روش آینده‌نگر و توصیفی بر روی مبتلایان به یووییت بعد از جراحی آب‌مروارید انجام شد. بیماران، افرادی بودند که بعد از جراحی آب‌مروارید دچار علایم درد چشم، کاهش دید یا نورگریزی شدند و توسط جراح مربوط به عنوان یووییت بعد از عمل، تحت درمان با استرویید قرار گرفتند و بهبود یافتند. سپس این بیماران به طور متوالی جهت انجام مطالعه معرفی شدند و تحت بررسی قرار گرفتند. ویژگی‌های سن، جنس، بیماری زمینهای، نوع جراحی، نوع لنز، نوع ویسکوالاستیک، زمان بروز التهاب و شدت التهاب در آنها در اولین مراجعه، بررسی و ثبت شد. در مرحله دوم مطالعه، بیماران جهت بررسی دوباره، دعوت شدند و از نظر دید نهایی و عوارض یووییت مورد بررسی قرار گرفتند.
یافته‌ها: از میان 126 بیمار که با تشخیص یووییت بعد از عمل مورد بررسی قرار گرفتند، 64 نفر (8/50 درصد) مرد و 62 نفر (2/49 درصد) زن بودند. متوسط سن بیماران 9/14±58 سال بود. در 72 مورد (1/57 درصد) عمل PE+PCIOL, در 51 مورد (5/40 درصد) عمل ECCE+PCIOL و در 3 مورد (4/2 درصد) لنزکتومی با کارگذاری IOL صورت گرفت. ویسکوالاستیک مصرفی در همه موارد از جنس متیل سلولز و در اکثر موارد (5/86 درصد) با نام تجاری Coatel بود. لنز مصرفی در همه موارد از جنس PMMA بود. متوسط زمان بروز التهاب، 4/15 روز بعد از جراحی بود و بیش‌ترین فراوانی را شروع در روز 12 بعد از عمل داشت. بیش‌ترین میزان التهاب در بیماران دیابتی دیده شد. در مرحله دوم پژوهش، 110 بیمار مراجعه کردند که فاصله معاینه بار دوم تا جراحی در آنها بین 3 ماه تا 30 ماه و به طور متوسط 7/11 ماه بود. در این 110 بیمار، دید اصلاح‌شده نهایی در 76 نفر (1/69 درصد)، 30/20 یا بهـتر و در 24 مورد (8/21 درصد)40/20 تا80/20 بود. در10 مورد (1/9 درصد) نیز دید نهایی کمتر از 80/20 بود که به خاطر گلوکوم، بیماری‌های شبکیه یا اسکار قرنیه بودند. از نظر عوارض بعد از عمل، 38 بیمار (5/34 درصد) PCO داشتند که 10 مورد (1/9 درصد) نیاز به کپسولوتومی با لیزر یاگ داشتند و 4 مورد (6/3 درصد) دچار CME بالینی بودند که با درمان بهبود یافتند.
نتیجه‌گیری: یوییت بعد از جراحی آب‌مروارید گرچه ممکن است در مرحله حاد موجب نگرانی بیمار و پزشک گردد ولی با درمان استرویید قابل کنترل است و عوارض آن معمولاً باعث کاهش دایم دید نمی‌گردند.
( پاسخ‌گو: دکتر محمدرضا جعفری‌نسب
1- استادیار- چشم‌پزشک- دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
2- دستیار- چشم‌پزشک- دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
3- استاد- چشم‌پزشک- دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
4- استادیار- مشاور آمار- دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
5- پزشک عمومی- مرکز تحقیقات چشم
( پاسداران- بوستان نهم- بیمارستان لبافی‌نژاد- مرکز تحقیقات چشم
تاریخ دریافت مقاله: 4 اسفند 1381
تاریخ تایید مقاله: 12 خرداد 1382
مقدمه
یووییت بعد از جراحی آب‌مروارید عبارت است از افزایش واکنش اتاق قدامی به صورت افزایش یاخته‌ها و flare یا ایجاد فیبرین که ممکن است همراه با درد چشم، کاهش دید و نورگریزی باشد. این عارضه از عوارض شایع پس از جراحی آب‌مروارید می‌باشد و شیوع آن در مطالعات مختلف تا حداکثر 30 درصد گزارش شده است1.
این عارضه باعث ایجاد نگرانی شدید در بیمار و جراح می‌گردد و تداوم آن می‌تواند موجب افزایش موقت فشار داخل چشمی, ادم قرنیه, آسیب آندوتلیوم و کدورت کپسول خلفی و ادم ماکولا شود2.
عوارض دیگر یووییت بعد از عمل عبارتند از ایجاد فیبرین روی لنز داخل چشمی، چسبندگی خلفی و یووییت مزمن قدامی1. تحقیقات بالینی و آزمایش‌های بافت‌شناسی چشم‌هایی که به دنبال یووییت بعد از جراحی آب‌مروارید، پس از مرگ تخلیه شده بودند؛ نشان می‌دهد که در همه چشم‌هایی که لنز داخل چشمی در آنها به کار برده شده بود، واکنش نسبت به جسم بیگانه وجود دارد که منجر به ایجاد یووییت، چسبندگی خلفی و رسوب یاخته و پیگمان روی سطح لنز داخل چشمی می‌شود2. واسطه‌هایی مثل کینین, عوامل انعقادی و متابولیت‌های چرخه اسید آراشیدونیک، لیزوزوم و مواد مشتق از لنفاتیک‌ها در ایجاد یووییت بعد از عمل موثر شناخته شدهاند3.
بروز یووییت بعد از جراحی آب‌مروارید در مطالعه قبلی ما بر روی 72 بیماری که تحت جراحی آب‌مروارید و کارگذاری لنز داخل چشمی قرار گرفته و حداقل سه ماه پی‌گیری شده بودند، 15 درصد بود4. در مطالعه Nishi در ژاپن، از مجموع 596 مورد جراحی آب‌مروارید، 45 بیمار (6/7 درصد) دچار یووییت فیبرینی با تشکیل غشا بر روی لنز داخل چشمی شدند5.
حسب اطلاع ما، تاکنون در مورد عوارض یووییت بعد از جراحی آب‌مروارید به طور اختصاصی، مطالعه‌ای در مقیاس بزرگ صورت نگرفته است. اگر این عوارض جدی باشند نیازمند چاره‌اندیشی بیش‌تری خواهند بود و اگر نگران‌کننده نباشد، می‌توان با اطمینان بیش‌تری به درمان بیماران مربوط پرداخت. از این رو، پژوهش حاضر به منظور تعیین ویژگی‌های مبتلایان به یووییت بعد از جراحی آب‌مروارید و عوارض مربوط به آن و نتایج دید نهایی در بیماران مراجعه‌کننده به بیمارستان لبافی‌نژاد طی سال‌های 81-1379 انجام شد.
روش پژوهش
تحقیق به روش آینده‌نگر توصیفی بر روی مبتلایان به یووییت بعد از جراحی آب‌مروارید انجام شد. بیمارانی که بعد از جراحی آب‌مروارید دچار علایم درد چشم، کاهش دید یا نورگریزی شده و به عنوان یووییت بعد از عمل، تحت درمان با استرویید قرار گرفته و بهبود یافته بودند, به طور متوالی وارد مطالعه شدند. این بیماران علاوه بر علایم بالینی مذکور, در معاینه چشم‌پزشکی با اسلیت‌لمپ، حداقل +2 افزایش یاخته در اتاق قدامی بدون درگیری زجاجیه داشتند. موارد آندوفتالمیت یا کدورت شدید قرنیه که معاینه اتاق قدامی را دچار اشکال می‌نمود یا بیمارانی که در دو هفته قبل از عمل، استرویید خوراکی یا موضعی دریافت کرده بودند، از مطالعه حذف شدند.
در مرحله اول پژوهش، بیماری‌های زمینهای شامل دیابت, فشار خون بالا, گلوکوم, یووییت و سودواکسفولیاسیون (PXF), سابقه عمل چشمی, نوع عمل, نوع لنز و ویسکوالاستیک مصرفی, صدمات حین عمل، مدت زمان بروز علایم بعد از عمل و عوارض زودرس مثل بلوک مردمکی و افزایش حاد IOP، در اولین معاینه مورد بررسی قرار گرفتند.
در مرحله دوم پژوهش، برای همه بیماران، دعوتنامه جهت بررسی دوباره ارسال شد. در معاینه بار دوم، دید اصلاح‌شده نهایی و عوارض مربوط به التهاب بعد از عمل شامل چسبندگی خلفی، Captured PCIOL، افزایش مزمن IOP، CME بالینی و کدورت کپسول خلفی مورد بررسی قرار گرفتند.
یافته‌ها
در مجموع 126 بیمار مبتلا به یووییت بعد از جراحی آب‌مروارید مورد بررسی قرار گرفتند که شامل 64 مرد (8/50 درصد) و 62 زن (2/49 درصد) در سنین 9/14(58 سال، از 15 سال تا 85 سال بودند. در 100 بیمار (4/79 درصد)، چشم اول و در 26 مورد (6/20 درصد)، چشم دوم تحت جراحی آب‌مروارید قرار گرفته بود.
توزیع فراوانی بیماری‌های زمینهای سیستمیک و چشمی بیماران مورد مطالعه در جدول (1) آمده است. بیش‌ترین فراوانی را در بیماری‌های سیستمیک، دیابت قندی و در بیماری‌های چشمی، گلوکوم و یووییت مزمن دارا بودند.
جدول 1- توزیع فراوانی بیماری‌های زمینهای در بیماران مورد مطالعه
بیماری زمینهای
تعداد
درصد
بیماری سیستمیک:
دیابت قندی
20
9/15
HTN
13
3/10
آتوپی
3
4/2
بیماری چشمی:
گلوکوم
6
8/4
یووییت مزمن
6
8/4
PXF
5
4
HTN: hypertension, PXF: pseudoexfoliation
از نظر نوع عمل، در 72 مورد (1/57 درصد)، PE+PCIOL؛ در 51 مورد (5/40 درصد)، ECCE+PCIOL و در 3 مورد (4/2 درصد)، لنزکتومی و کارگذاری IOL انجام شده بود.
نوع ویسکوالاستیک مصرفی در همه بیماران، متیل سلولز بود که در اکثر موارد (5/86 درصد) با نام تجاری Coatel و بقیه موارد Occucoat و Cellugel بوده است.
نوع لنز داخل چشمی مصرفی در همه موارد از جنس PMMA بود که شامل Agena (52 مورد)، Saphir (47 مورد)، PSM3 (7 مورد), Centra (یک مورد), Siflex1 (7 مورد), Azurite (یک مورد) و لنزهای بانام‌های متفرقه ولی از جنس PMMA (11 مورد) بوده‌اند.
عوارض حین عمل عبارت بودند از 7 مورد اسفنکتروتومی و Sector iridectomy و 3 مورد پارگی کپسول خلفی که 2 مورد آن با از دست رفتن زجاجیه همراه بود. میانگین فاصله بین شروع علایم بالینی از زمان جراحی، 4/15 روز بود و بیش‌ترین فراوانی را شروع در روز 12 بعد از عمل داشت (21 مورد، معادل 7/16 درصد). متوسط این زمان برای افرادی که چشم اولشان عمل شده بود، 1/16 روز و برای بیمارانی که چشم دومشان تحت عمل جراحی قرار گرفته بود، 2/12 روز بود.
با تقسیم بیماران براساس زمان شروع علایم التهاب قبل از 10 روز یا بعد از 10 روز پس از عمل به تفکیک چشم اول یا چشم دوم، در افرادی که چشم دومشــان تحت عمل قرار گرفته بود، التهاب بعد از جراحی آب‌مروارید زودرس‌تر بود (005/0 P<) و چشمهای دوم، بیشتر موارد طی 10 روز اول بعد از عمل دچار علایم التهابی شده بودند (جدول 2).
جدول 2- توزیع فراوانی بیماران براساس زمان بروز یووییت بعد از جراحی آب‌مروارید به تفکیک چشم اول و دوم
زمان بروز علایم
کمتر از
10 روز
بیش از
10 روز
جمع
چشم اول
(31) 31
(69) 69
(100) 100
چشم دوم
(5/61) 16
(5/38) 10
(100) 26
جمع
(6/37) 47
(4/62) 79
126
میانگین زمان بروز علایم در مردان 6/17 روز و در زنان 1/13 روز بود که اختلاف معنیداری وجود نداشت. از نظر شدت یووییت بعد از عمل، در 67 بیمار (2/53 درصد) التهاب به صورت افزایش حداقل +2 یاخته در اتــاق قدامی و در 59 نفر (8/46 درصد) به صورت افزایش حداقل +4-+3 یــاختـه در اتـــاق قــدامی دیده شد. هشت بیمار (3/6 درصد) هیپــوپیون واضح و ماکروسکوپی داشتند و در 48 بیمار (1/38 درصد) فیبرین نیز تشکیل شده بود.
از نظر ارتباط بین شدت التهاب به صورت هیپوپیون و بیماری‌های زمینهای، تنها با دیابت قندی ارتباط آماری معنیداری مشاهده شد (04/0 P<) به طوری که هیپوپیون، بیشتر در بیماران دیابتی دیده شد.
میانگین بهترین دید اصلاح‌شده نهایی، 2/0 لاگمار معادل 30/20 بود که شامل دیـــد 30/20 یا بهتر در 76 نفر (69 درصد)، دیــــد 40/20 تا 80/20 در 24 مورد (22 درصد) و دید کمتر از 80/20 در 10 مورد (9 درصد) بود. موارد دید کمتر از 80/20، به خاطر گلوکوم و بیماری‌های شبکیه یا قرنیه بوده‌اند (جدول 3).
جدول 3- توزیع فراوانی علل 10 مورد دید کمتر از 80/20
علل
تعداد
درصد
اسکار ماکولا ناشی از AMD
3
30
گلوکوم پیشرفته
4
40
استحاله میوپیک ماکولا
1
10
کدورت قرنیه
2
20
جمع
10
100
AMD: age-related macular degeneration
بیماران در آخرین معاینه، در 80 درصد موارد دارای دید اصلاح‌شده 40/20 یا بهتر، در 18 درصد موارد دارای دید بین 50/20 تا 200/20 و در 2 درصد موارد دارای دید کمتر از 200/20 بودند.
از مجموع بیماران مورد مطالعه، 110 بیمار در مرحله دوم پژوهش شرکت کردند (پاسخ‌دهی 3/87 درصد) که فاصله زمانی بین جراحی تا معاینه مرحله دوم پژوهش، از 3 تا 30 ماه و به طور متوسط 7/11 ماه بود. توزیع فراوانی عوارض بعد از عمل, در جدول (4) آمده است. در 38 بیمار (5/34 درصد) PCO روی داد که 10 مورد (1/9 درصد) نیاز به کپسولوتومی با لیزر یاگ پیدا کردند. به علاوه، در هیچ یک از بیماران؛ بولوس کراتوپاتی، جداشدگی شبکیه، باز بودن زخم و پرولاپس عنبیه، هایفما، خونریزی زجاجیه و خونریزی کورویید روی نداد.
جدول 4- توزیع فراوانی عوارض حین و بعد از عمل
عوارض
تعداد
درصد
حین عمل:
آسیب‌دیدگی عنبیه
7
6/5
پارگی کپسول خلفی
3
4/2
از دست رفتن زجاجیه
2
6/1
زودرس بعد از عمل:
PS
9
1/7
IOP بالا بدون بلوک مردمکی
6
8/4
بلوک مردمکی
2
6/1
دیررس بعد از عمل:
PCO
38
5/34
CME بالینی
4
6/3
Captured PCIOL
2
8/1
افزایش IOP ناشی از استرویید
1
9/0
PCO: posterior capsular opacity, PS: posterior synechia,
IOP: intraocular pressure, CME: cystoid macular edema, PCIOL: posterior chamber intraocular lens
* عوارض حین عمل و عوارض زودرس در 126 بیمار و عوارض دیررس در 110 بیمار بررسی شدند.
بحث
در این مطالعه، 126 بیمار مبتلا به یووییت بعد از جراحی آب‌مروارید مورد مطالعه قرار گرفتند که 110 نفر از آنان حداقل 3 ماه و به طور متوسط 7/11 ماه بعد از عمل معاینه شدند. تعداد بیماران و زمان پی‌گیری بعد از عمل نسبت به مطالعات دیگر حایز اهمیت است3-1.
در مطالعه ما میانگین سنی مبتلایان 14( 58 سال بود و از لحاظ جنسی نیز تفاوت معنیداری مشاهده نشد (8/50 درصد مرد و 2/49درصد زن بودند). از آن‌جا که بیماری‌های زمینهای سیستمیک و چشمی (دیابت، فشار خون بالا، گلوکوم، یووییت مزمن و PXF) در افزایش التهاب داخل چشمی موثر شناحته شدهاند7-1،5؛ این بیماری‌ها نیز در مطالعه ما مورد بررسی قرار گرفتند و تنها بین دیابت و هیپوپیون ارتباط وجود داشت به طوری که بیماران دیابتی، بیشتر مبتلا به هیپوپیون شدند.
روش جراحی در مطالعه ما، 6/57 درصد فیکو، 40 درصد اکسترای ساده و 4/2 درصد لنزکتومی بود و با توجه به اینکه مطالعه حاضر تنها شامل بیماران مبتلا به یووییت بعد از عمل بود، نمیتوان رابطه نوع عمل و بروز عارضه را تعیین نمود ولی از نظر شدت التهاب، تفاوت معنیداری بر حسب نوع عمل وجود نداشت. Martin تفاوتی بین دو روش مرسوم جراحی آب‌مروارید (PE و ECCE) در ایجاد التهاب به صورت بررسی میزان یاخته و flare در اتاق قدامی قایل نشد8 ولی Alio، روش فیکو را موجب کاهش میزان التهاب بعد از عمل ذکر کرده است9. در مطالعه مروری Powe، یووییت به عنوان یک عارضه دیررس بعد از عمل، در روش فیکو بیشتر از اکسترای ساده گزارش شده است10.
در مطالعه ما در همه بیماران از میتل‌سلولز 2 درصد استفاده شد که در اکثر موارد (5/86 درصد) با نام تجاری Coatel از شرکت Chavin (Opsia) بوده است. Rose نشان داد که پوشاندن سطح لنز داخل چشمی با میتل‌سلولز 2 درصد قبل از کارگذاری آن در داخل چشم، باعث کاهش التهاب می‌شود1 در حالیکه Jaffe، سلولز و مشتقات آن را از عوامل موثر در ایجاد التهاب داخل چشمی گزارش کرده است13. در مطالعه Holmberg، Healon تاثیر قابل توجهی بر التهاب بعد از عمل نداشته است14. در گزارش Lanazi، حباب‌های روغن سیلیکون موجود در انتهای سرنگ مواد ویسکوالاستیک از جنس هیدورکسی پروپیل متیل‌سلولز 2 درصد، موجب افزایش فشار داخل چشمی و آسیب به آندوتلیوم قرنیه و افزایش التهاب داخل چشمی شده بود15.
.jpg)